内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疗效分析

杨文清

[摘要] 目的 观察分析内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血（EVB）的疗效。方法 选取74例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者，皆选择在内镜下行套扎术治疗，观察效果。结果 74例患者结扎后成功止血69例，术后出现反复便血3例。术后并发症31例；严重并发症6例；严重胸骨后痛有1例。结论 内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效理想，术后并发症少。

[关键词] 肝硬化食管静脉曲张出血；胃镜下套扎；并发症

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0007-02

内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）是目前治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血最为常用和有效的方法，能够有效减轻和消除食管静脉曲张，预防EVB发生[1]。该研究为分析内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效，现以该院2010年8月—2012年8月收治的74例病例为例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院74例肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者，男40例，女32例，中位年龄为（52.9±1.4）岁，符合2003年中华医学会关于食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗的试行方案中的诊断标准，并分为轻度12例，中度40例，重度20例。按照肝功能Child-Pugh分级，分为A级25例，B级27例，C级20例。皆选择在内镜下行套扎术治疗，对其临床治疗资料进行回顾性分析，观察记录治疗的效果。

1.2 方法

首先，采取电子胃镜检查，以气道管理装置与天医六连发内窥镜用结扎器等对食管静脉的出血部位及曲张程度进行观察，针对视野模糊的患者，采取冰生理盐水进行反复冲洗；然后常规退镜，安装好结扎器，再次进镜后，在出血位置的下缘采取结扎处理。使用胃镜的头端对准同时于曲张的靶静脉接触，从而启动负压吸引装置，把曲张的静脉吸入到内套柱里面，观察到吸入到静脉球后，满视野皆呈现红色，可将把手扭动、旋转，把牵拉线收紧，进而带动外套柱上部的“O”型橡皮圈，促进其释放，然后在被吸引到的静脉球的根部进行结扎，注入气后将负压解除，促使被结扎的静脉球能够从套管口脱离，被结扎的静脉球迅速变成紫色的带蒂息肉样肿块，认为结扎成功。之后再根据上述步骤对其他位点进行结扎；针对没有出现活动性出血的患者，选择在贲门口齿状线的位置周围，由下而上尽量把视野内的食管曲张静脉采取多位点与密集的结扎处理，使相邻的两个套扎点间的距离在2 cm左右，结扎点为12～18个/次，曲张静脉上一般结点为4～6个/条。尽可能避开对溃疡及糜烂面进行操作，防止引起大出血发生；针对出现活动性出血的患者，选择在血管破裂出血的位置，距离肛侧2 cm左右的位置，先采取套扎处理达到阻断血流，止血的效果，再按照上述步骤从食管的下端起从下到上进行套扎处理[2]。术后常规采取抗感染、抑酸等处理，禁食、禁止饮水6～24 h，术后2周可以给予流质饮食，尽快避免给予刺激性或者粗硬的食物，注意避免可能使腹压升高的因素，对黑便或者呕吐的色、量、次数进行观察记录。

1.3 疗效评价标准

根据食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范中关于肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗的疗效进行评价如下[3]，成功止血：经治疗后出血停止，EV消失，无并发症发生，无再次出血和中转手术治疗的案例；无效：经治疗后仍出血不止，需要中转手术治疗，术后出现大出血或者合并严重并发症甚至死亡。

1.4 统计方法

将实验结果录入SPSS12.0软件进行统计学分析，计算百分比。

2 结果

74例患者共结扎822个点，其中首次结扎18个点有9例，首次结扎12个点有45例，首次结扎6个点有20例。结扎后成功止血有69例，占95.8%，术后出现反复便血外科手术3例，占4.2%。术后出现轻度并发症31例，占43.1%，其中吞咽不适或者有异物感有7例，可自行缓解；低热8例，给予物理降温后体温逐步恢复正常；胸骨后隐痛有16例，可自行缓解；严重并发症6例，占8.3%，高热1例，经抗生素治疗后体温恢复正常；严重胸骨后痛有1例，给予肌注50 mg的强痛定治疗后缓解。无出现多器官衰竭的案例和死亡案例。术后随访6～12个月，近期再出血有2例，占2.8%，给予再次内镜下止血治愈；远期再出血有4例，占5.6%，转手术治疗后止血成功，无死亡案例。

3 讨论

该研究中统计发现，对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者采取内镜下套扎治疗，经治疗后结扎后成功止血95.8%，术后出现反复便血外科手术4.2%，术后出现轻度并发症43.1%，严重并发症8.3%。术后随访6～12个月，近期再出血有2例，远期再出血有4例。可见其治疗效果理想，出现严重并发症发生率及死亡率均较低，且远期疗效理想。在1986年，Stiegmann等[4]首次报道指出，采取橡皮圈对食管曲张静脉进行套扎，能够在处理后，在黏膜下和粘膜发生无菌性炎症、血栓形成、组织缺血缺氧等，甚至发生闭塞食管曲张静脉，由于组织坏死脱落后，成为溃疡，并逐步愈合。

该研究的治疗经验和手术注意事项总结如下：①准确把握其适应症：对食管急诊静脉曲张破裂出血的治疗中，采取套扎止血是其最为可靠的处理措施，尤其对于肝功能Child-Pugh分级为C级的患者，其手术风险大，采取内镜下处理效果更为合适。②准确把握手术时机：患者处于急性出血期，通过在内镜下采取紧急套扎止血，其视野较差，通过难以准确辨别出血的部位，加之此时患者周围的循环状态并不稳定，一般建议在出血得到控制的2～3 d内采取急诊择期手术。③手术注意事项：套扎圈如果结扎不彻底，容易导致套扎圈过早的脱落，继发大出血，应注意治疗时保证结扎器对准曲张静脉，并呈现红色为吸满时，方可结扎，针对合并血泡或者有严重的黏膜糜烂的患者，处理过程中需要严格控制好吸引的压力，避免在吸引中的压力过大导致黏膜严重受损，继发大出血。④术后处理：术后应延长降门脉压的药物治疗时间，预防和减少套环脱落后再出血发生。

综上所述，内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效较为理想，是目前处理肝硬化食管静脉曲张破裂出血最为安全可靠的手段，能够迅速止血，临床适应症较广，术后严重并发症少，有效降低近期和远期再出血发生率、死亡率，具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1] 万晓强，郑紫丹，杨杰.肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗的疗效[J].西南国防医药，2011，21（11）：1182-1183.

[2] 张宝阳，张军，李伟平.内镜套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床疗效分析[J].现代实用医学，2009，21（6）：584-585.

[3] 中华消化内镜学会.食管静脉曲张的首选内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003）[J].中华消化内镜杂志，2004，4（3）：149-151.

[4] 尚瑞莲，李兆申，金震东，等.内镜套扎术急症止血治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].实用肝脏病杂志，2009，12（4）：268-169.

（收稿日期：2012-08-20）