老年胃食管反流病合并哮喘临床研究

梁国栋 朱一丹 顾建华 刘广遐 赵君宁 苏菡 王惠

支气管哮喘、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)均为老年人的常见疾病，1882年Osler[3]首次报道了这2种疾病的相关性，其后，越来越多的学者也认识到GERD与哮喘同时存在的事实，GERD常促发哮喘，哮喘也可加重GERD[4]。本文回顾性总结了江苏省老年医学研究所2007年1月至2011年12月期间就诊的83例老年GERD合并哮喘患者临床资料，观察该类患者在哮喘治疗的同时给予质子泵抑制剂(埃索美拉唑)联合促动力药(枸橼酸莫沙必利)的临床疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年12月在我院就诊的83例老年GERD合并哮喘患者，所有病例均符合GERD与支气管哮喘的诊断标准，其中男48例，女35例，年龄65～86岁，平均(73.9±6.4)岁，病程1～23年，平均(12.1±5.7)年。因哮喘反复发作，近6月来不同程度应用过β2受体激动药、茶碱类药物和肾上腺皮质激素，疗效不佳。其中非糜烂性反流病(NERD)43例，糜烂性食管炎(EE)38例，Barrett食管(BE)2例。哮喘间歇状态12例，轻度持续18例，中度持续33例，重度持续20例。

1.2 治疗方法 (1)生活方式调整，减少危险因素。抬高床头睡眠，睡前2 h禁食，禁止酸性食物、烟、酒及非甾体类药物摄入。(2)药物治疗，给予支气管哮喘规范化治疗方法+抗反流治疗。后者治疗方案为:初始疗程8周，埃索美拉唑40mg(1次/d)+枸橼酸莫沙必利5mg(3次/d);以后维持治疗，埃索美拉唑20mg(1次/d)+枸橼酸莫沙必利5mg(每晚临睡前)。定期随访。

1.3 疗效评定标准 GERD疗效判断标准包括主观症状和胃镜下表现，其中主观症状以反酸、烧心是否改善或消失;胃镜下以胃黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡是否消失或基本消失，以此进行判断。(1)显效:临床症状和胃镜检查食管炎表现完全消失。(2)有效:临床症状显示改善，胃镜检查食管炎程度减轻Ⅰ级以上。(3)无效:临床症状无改善，胃镜检查食管炎表现无变化。哮喘症状的控制与否按中华医学会呼吸病学分会哮喘组支气管哮喘防治指南中哮喘控制水平分级标准来观察疗效。

2 结果

83例患者经抗反流控制治疗8周后，胃食管反流症状控制显效55例，有效26例，无效2例。哮喘完全控制49例，部分控制29例，未控制5例，有效率为94.0%(78/83)。其中完全停用哮喘治疗药物56例，用量减半20例，继续原用药7例。随访5年，哮喘完全控制70例，仍偶有哮喘发作13例，但发作次数减少、程度减轻。治疗过程中未发现药物不良反应。

3 讨论

GERD是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，是临床常见的动力障碍性疾病。GERD的发病原因主要是防御机制消弱、食管清除酸能力下降以及食管黏膜自身修复能力下降。GERD主要发病机制为食管下括约肌压力(LESP)降低和一过性食管下括约肌松弛(TLESR)过度等[5]。在老年患者中，由于食管黏膜下血管壁增厚、血管变细、血流下降等原因，使得食管屏障作用减低，黏膜修复能力下降，因此老年GERD患者的食管炎通常比较严重。此外，由于老年患者退行性病变或者便秘、肥胖等原因，导致腹压增高，膈肌功能异常更加重了病情，表现在临床症状方面，老年患者的食管外症状如咽异感症、夜间咳嗽，哮喘等发生率较高，症状明显较重[6-7]。因此在临床工作中对于以上述症状首诊而治疗效果欠佳的患者需警惕存在GERD的可能，此类患者可以进行相关的胃食管反流检查，如24 h食管pH胆汁监测、X线钡餐检查、食管滴酸试验、消化内镜及组织活检检查等。

近年来，越来越多的研究证明GERD与哮喘存在相关性。GERD诱发或加重哮喘的可能机制为[8]:(1)胃食管反流物刺激食管迷走神经的传入神经，经气道迷走神经传出，导致支气管平滑肌痉挛。(2)微量反流的胃液或胆汁进入气道，致使支气管痉挛或支气管反应性增高，从而导致哮喘患者对各种触发因素的敏感性增加等。老年GERD患者中，由于老年人胃肠功能减退，胃排空时间延长，食管廓清功能减退，食管对酸敏感性降低，使得胃液长时间与食管黏膜接触的机会增加。同时老年人因为食管肌群萎缩导致食管下括约肌(LES)功能减退，使得TLESR发生率提高，而频繁的TLESR增加了食管-支气管反流及近端反流和微量误吸的机会，进而诱发或加重哮喘。而哮喘加重GERD的可能机制为[8]:(1)支气管扩张剂的运用松弛气道平滑肌的同时也松弛了食管括约肌，降低LES的张力，减弱了LES阻止反流的功能和作用。(2)哮喘发作时，由于支气管痉挛，肺充气过度致使膈肌下降，LES功能降低;此外胸腔内负压和腹腔内压增高，增大了利于胃食管反流发生的压力梯度。

Hanemann等[9]进行的一项系统评价回顾分析了28个临床研究，发现哮喘患者GERD发病率平均为59.2%，GERD患者中哮喘发病率为 4.6%，而无GERD对照组为3.9%。哮喘患者发生GERD的OR值为5.5，而GERD发生哮喘的OR值为2.3。由于GERD可以成为哮喘的触发因素，故有些学者称GERD是哮喘的潜在“触发器”，它的参与使哮喘可能发生急性恶化。但是目前对合并GERD与哮喘的患者进行抗反流治疗是否有利于缓解哮喘，尚有争议。2003年Gibson等[10]的分析结果显示，对合并GERD与哮喘的患者进行抗反流治疗，哮喘症状、β2-受体激动剂使用量以及PEF无改善。然而2007年Sharma等[11]一项随机双盲研究显示，奥美拉唑联合多潘立酮抗反流治疗合并GERD与哮喘的患者可显著缓解哮喘症状、改善肺功能，并可减少哮喘治疗用药。本研究病例选用埃索美拉唑联合枸橼酸莫沙必利对合并GERD与哮喘的老年患者行抗反流治疗，埃索美拉唑作为新一代PPI制剂，其抑制胃酸分泌，减少胃酸反流量，显著延长胃内pH＞4的时间。枸橼酸莫沙必利是一种新型促动力剂，能直接刺激肠肌神经丛，增加乙酰胆碱释放，增强食管收缩振幅，促进胃排空，从而减轻胃食管反流。研究结果显示哮喘控制有效率为94.0%，且绝大部分患者相关哮喘用药量均显著减少，其结果与Sharma等[11]报道结果一致。另外，对于此类患者的抗反流治疗疗程，2010年刘映霞等[12]荟萃分析建议应大于2～3月，必要时使用常规PPI剂量的2倍，同时该荟萃分析结果也显示了对合并GERD与哮喘的患者进行抗反流治疗，可改善肺通气功能情况，缓解哮喘病情。

综上所述，老年患者中GERD和哮喘常相伴并存，相互影响，抗反流治疗可以改善老年GERD合并哮喘患者的症状，提高生活质量。

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