老年人静脉血栓栓塞症的流行病学

张劲松 李琳

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)2 大类，是同一种疾病在不同部位的2种表现形式。随着病理生理研究的深入和诊断策略的改进，以往对于VTE尤其是PTE“少发病、罕见病”的认识得到了根本的转变，VTE的发病率在心血管系统疾病中占第3位，是仅次于冠心病和高血压的“多发病、常见病”，在老年人中发病率更高［1］。随着我国人口老龄化程度不断加深，老年人的健康问题受到更多的关注，本文对老年人VTE的流行病学作一综述。

1 老年人VTE的流行病学特征

1.1 总发病率和患病率 仅仅国外少数几个国家报道了大规模人群VTE的发病率:在美国，目前报道的VTE发生率为每年0.71‰ ～1.17‰，成年人每年VTE的发病率接近1%，其中2/3患者表现为DVT，l/3患者表现为伴有或不伴有DVT的PTE。而依据PTE死亡率推算，美国每年新发 PTE患者达650000 ～ 700000 例［2］。 Cohen等［3］发现欧洲6个国家非致命性VTE发病数为761679例，其中DVT 465715例，PTE 295982例，推测DVT和PTE发病率分别为1.48‰和0.95‰，其中法国PTE年发病＞100000例，英国住院患者中每年PTE患者约65000例，而在意大利每年新发生的PTE病例＞60000例。国内尚无关于VTE发病率的确切资料，但进入21世纪以来国内VTE尤其是PTE的发病率明显增高，1995年以前国内少有 PTE报道，而2002年以来仅首都医科大学附属朝阳医院每年均超过200例患者诊断为PTE，这一趋势归因于临床医师对PTE认识的不断深入而非PTE实际患病率的增加。由于PTE临床症状不典型，甚至部分PTE患者无任何临床症状，PTE的确切患病率难以评估，国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PTE占心血管疾病的11.0%。因而推测PTE的患病率可能远远高于其发病率。

1.2 年龄 高龄作为VTE高发的独立危险因素已得到了广泛共识，虽然老年人的确切定义仍存在争议(WHO及发展中国家老年人指年龄≥60岁，而发达国家老年人指年龄＞65岁)，但随着年龄的增加VTE的发病率也不断增加。大量研究表明VTE的发病率随着年龄呈指数增长，从＜15岁的＜0.05‰到80岁的5‰［4］，这种趋势很大程度上归咎于老年人的高凝倾向。另外，随着年龄增加，老年人伴随基础疾病增多，而这些疾病往往是DVT和PTE的真正危险因素。当年龄＞60岁，老年人的DVT发病率急剧增加。White等［1］指出＜15岁人群 DVT年发生率仅为5/10万以下;而＞80岁老年人DVT的年发生率则在450～600/10万。尸检资料［5］亦证实，儿童PTE占心血管病尸检数约为3%，＞60岁者可达20%。

1.3 性别 VTE的性别差异尽管长期以来被认为与口服避孕药及雌激素替代治疗有关，但多组数据表明VTE是否与性别有关目前还存在争议:一组＜40岁年龄组资料表明女性DVT的发病率比同龄男性高10倍，且经过年龄标化后，患者的男女性别比值仍为 1.24［6］;但 Anderson等［7］研究表明，尽管使用口服避孕药和绝经以后的激素替代疗法，不同性别之间VTE的发生率无明显差别，而Silverstein等公布的数据:年龄＞45岁的人群，VTE发生率男性高于女性，分别为1.3‰和1.1‰。目前尚无关于老年人VTE发病率性别差异的数据，但学者普遍认为老年人群中男性VTE总发病率与女性相当。

1.4 种族和地域 静脉血栓形成的发病率存在种族和地域差异，研究表明亚洲人的VTE发病率低于美洲人和欧洲人，而白种人尤其是高加索人的发病率要高于黄种人及黑种人［8］，这种发病率的种族和地域差异除了后天性的危险因素外，主要与遗传因素有关:如活性蛋白C、蛋白 S及抗血栓素 III遗传缺陷。近年来凝血因子 V Leiden(FVL)基因突变是研究最多的VTE相关基因［9］，FVL 基因 G1691A 突变，可能是高加索人群VTE发生率较高的原因之一，其人群归因风险可达17.0%，而美裔非洲人、澳大利亚人以及亚洲人群中，该基因突变很少见，我国人群中FVL突变频率也较低。上述关于种族和地域差异的数据多来源于总体人群研究，尚缺乏经年龄分层的发病率资料，一般认为，老年人的种族和地域差异与总体人群相同。

1.5 季节因素 不同季节对VTE的发病有不同影响，通常冬天的发病率高于夏天，但缺乏大规模临床研究证实，仅Boulay等［10］研究了法国入院患者的VTE发病率，发现冬季因为VTE住院的患者比夏季高约10% ～15%，其主要原因为气候寒冷导致患者运动减少，老年人的VTE发病率亦冬季高于夏季，除了冬季运动减少外，老年人冬季基础疾病高发也是重要的因素之一。

1.6 好发部位 静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦，特别是深静脉，如腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉、盆腔静脉等。来自国际血栓与止血协会的一组数据［11］:5261例疑似静脉血栓患者行多普勒超声检查，确诊为DVT的患者中双下肢之间的发病率无显著差异。老年人中下肢DVT的好发部位与此类似，但PTE的比例显著高于年轻人。Longo等［12］报道310例内科住院的静脉血栓患者中，年龄＞65岁组有12%发生PTE，中青年组为7%。

2 危险因素

2.1 创伤 创伤是VTE的主要危险因素之一，下肢骨折的VTE发病率更高，尸检发现胫骨骨折45% ～60%、髋骨骨折50% ～75%、脊髓损伤50%～100%的患者发生DVT［13］，创 伤 患 者 约 15% 并 发PTE。骨盆骨折 25%，脊柱骨折14%的患者并发PTE。然而老年人VTE中创伤患者的比例较年轻人低，其活动减少是重要因素之一。

2.2 手术 不同种类手术时静脉血栓的发生率为:腹部 14% ～19%，胸部 26% ～65%，前列腺24%～51%，髋关节置换术为50%～70%，而脊髓损伤引起瘫痪者VTE发病率高达75% ～80%［14］。由于老年人是各种肿瘤的高发人群，癌症手术后的患者VTE发病率显著增加。Geerts等［15］发现:年龄 ＜40 岁，无其他危险因素的小手术患者术后腓肠肌DVT、髂股静脉 DVT，临床 PTE及致死性PTE的比例分别为2%、0.4%、0.2%及＜0.1%;而年龄＞60岁的患者，接受小手术后比例分别为:20% ～40%、4% ～8%、2% ～4%及0.4% ～1.0%;如老龄患者行髋关节或膝关节术后，腓肠肌DVT、髂股静脉 DVT，临床 PTE及致死性PTE的比例分别高达40% ～80%、10% ～20%、4% ～10%及0.2% ～5.0%。

2.3 制动 病理情况下制动(如创伤后的卧床休息、手术后的下肢制动)的发病率如上文所述，正常情况下的制动包括长期卧床、肢体固定姿势不活动，如长途乘车、乘飞机等［16］。老年人特别是体质虚弱的老年人下床活动明显减少，是老年人VTE高发的重要因素，而长途乘车、乘飞机诱发的DVT，即经济舱综合征在老年人群中比例相对较低。在国内，长时间上网或打麻将也是DVT的诱因，已有多例临床报道“麻将腿”诱发的PTE，虽然缺少确切的流行病学依据，但其诱发的DVT多发生于棋牌室空气流通差的吸烟环境，且长时间打麻将后下肢循环受阻，因而老年人的娱乐方式和环境应引起人们更多的重视。

2.4 下肢血管因素 随着年龄的增高，老年化血管病比例亦增高，老年人血管退化，血管内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂，是老年人VTE高发的病因之一。在我国血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢DVT的最主要原因。国内2组关于外周血管疾病患者的大规模流行病学分析:一组对国内35家医疗单位75140例外周血管疾病患者的分析发现，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%，另一组4395例外周血管疾病患者中，深静脉炎高达19.6%，而51% ～71%下肢DVT的患者可能发生PTE。另外，髂静脉受髂动脉压迫造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，即髂静脉压迫综合征(Cockett综合征)，也是下肢深静脉血栓的重要潜在因素。而老年DVT患者中Cockett综合征的发生率为58.13%，明显低于中青年组的80.4%。

2.5 内科基础病 内科基础病增多是老年人易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病均与VTE的发生相关，如呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、心肌梗死和脑卒中等，这些疾病的发病率都随着年龄的增高而增高，其中以急性心肌梗死和脑卒中与VTE更为密切，Leizorovicz等［17］在一项预防内科疾病患者DVT发生的研究中指出，急性心肌梗死患者的DVT发生率为3.9%;如未采取任何预防措施，因急性脑卒中而偏瘫的患者2周内DVT的发生率可高达50%，而总的VTE的发生率在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、脑卒中(有下肢瘫痪)分别是 12%、5% ～35%和30% ～60%。

2.6 肿瘤 恶性肿瘤是VTE的独立危险因素，老年人随着恶性肿瘤发病率的增高，VTE的发生率也升高。有学者分析了66329例结肠癌患者，静脉血栓总的年发生率为3%，而老年人VTE的发生率高达15%，并且易反复发作［18］。研究表明，10%所谓原因不明的“特发性PTE”患者随后发现恶性肿瘤，根据尸检资料，胰腺癌患者35%，肺癌20%，泌尿道癌19%，结肠癌15%，胃癌 16%，乳腺癌 15%合并PTE［19］。临床上，部分肿瘤患者以静脉血栓为首发症状，这种现象在＞80岁老年患者可达18%。恶性肿瘤与血栓的关系密切而复杂。其致栓机制包括:肿瘤细胞表达和分泌促凝物质;肿瘤组织的机械性压迫使静脉阻塞;机体对肿瘤产生应激反应;因病情所限，活动、摄食减少及手术、化疗及放疗等治疗的影响。

3 复发率

VTE治愈后随着时间延长，复发率呈升高趋势。Prandoni等［20］在对355例DVT患者的前瞻性研究中发现VTE 6月以后的复发率为 8.6%，8年以后的复发率为30.3%，Heit等结论与此类似:VTE 6月的复发率为10.1%，1年以后为12.9%，10年以后为30.4%，而＞60岁患者与＜60岁患者复发率无显著差异。就复发类型而言，Murin等［21］研究发现 86% 的 DVT复发仍是DVT，66%的PTE复发仍是PTE，老年人与年轻人也无显著差异。

4 并发症

VTE的主要并发症包括血栓形成后综合征(PTS)、复发以及抗凝导致的出血等，而PTS是VTE的最重要并发症，典型表现为患肢疼痛、肿胀，站立或活动后加重而抬高患肢后缓解，严重者可发生静脉溃疡，发生VTE的患者有23% ～60%并发 PTS［22］。老年患者并发 PTS的确切发病率未见报道，2个研究发现随着年龄的增加发生PTS的风险亦增加，而部分研究并没有发现年龄与并发 PTS的关系，甚至Tick等发现随着年龄的增长 PTS发生的风险降低，其原因尚不明确。因而目前资料表明:年龄与发展到PTS之间无绝对关系。

5 死亡率

DVT住院的死亡率为7%～15%。死亡原因为:恶性肿瘤、PTE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而这些原因本身亦在老年人多发，因而老年人死亡率要远高于年轻人［23］。合并PTE时死亡率更高，大约1/5的PTE患者在栓塞1 h内即可出现突发死亡。在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心临床试验中，PTE的3月内病死率为17.4%。而MAPPET研究中，住院的急性PTE患者的病死率可达31%。

综上所述，老年人VTE发病率远高于年轻人，尤其PTE发病率高，且冬季较夏季易发，其手术史、肿瘤、长期卧床及合并内科基础疾病为其危险因素，“麻将腿”是国内老年人VTE的特有诱因之一。虽然目前没有明确证据证实老年人复发率及PTS发生率较年轻人高，但老年人VTE的死亡率高，因而老年人的VTE相关问题应该受到更多的重视。

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