老年人深静脉血栓的预防与护理

黄慧敏

深静脉血栓形成(deep venous thrombosing，DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致的静脉回流障碍现象。据Baldwin等［1］统计，发展中国家每年有静脉血栓栓塞性疾病患者3000～6000万例。高龄患者由于年龄因素、卧床时间长、运动量少以及饮食结构不合理，较之青壮年患者易发生DVT［2］。DVT 是一种具有潜在风险的疾病，一旦血栓脱落阻塞肺组织，可引起肺栓塞(pulmonary embolus，PE)，PE病人轻者可无任何症状，重者可立即心脏骤停。因此，增强对老年人DVT的认识，并积极采取各种预防及护理的方法，可有效减少DVT的发生，降低患者住院日、医疗费用和病死率。

1 老年人DVT的发病机制及危险因素

1.1 发病机制 DVT发生有3大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态，并且在上述3种因素中，任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素综合作用，方可引起血栓形成。

1.2 危险因素

1.2.1 年龄因素:作为DVT的独立危险因素已得到广泛认同。一般而言，DVT的发病率随着年龄的增长而升高，当年龄＞80岁后，发病率急剧增加［3］。 ＞65 岁的人群DVT和PE发生率最高分别为88.1/10 万和18.6/10 万［4］。

1.2.2 肿瘤:目前关于肿瘤可以增加老年人发生DVT风险的资料比较少。但是据报道，每年有近25‰的＞60岁的卵巢癌病人有DVT的绝对风险［5］。与癌症相关的 DVT在＞70岁的病人中发生的更加普遍［6］。

1.2.3 老年人的伴随疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性感染、动脉硬化等均可增加 DVT的风险［7］。

1.2.4 活动受限、年龄＞75岁、有DVT和PE病史、急性心力衰竭、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人发生DVT的6大因素。其中最危险的因素是卧床时间＞14 d，发生DVT的危险值是5.6倍［8］。

2 DVT的预防

2.1 美国胸科协会对DVT危险等级分级:极高危组、高危组、中危组、低危组。低危组无需采取预防措施，其余高危人群可能需要提供最有效的预防措施。

2.2 预防方法

2.2.1 一般措施:如抬高患肢、足踝运动、早期下床活动等。这些方法可以提高静脉血流量，从而预防DVT。

2.2.2 物理预防:包括逐级加压弹力袜、间歇充气加压泵及足踝加压泵。逐级加压弹力袜的使用可降低50%的DVT发生［9］。间歇性充气加压提高下肢深静脉血流量，防止静脉血流淤滞，从而预防 DVT［10］。且间歇性充气加压已被证实可以降低纤溶酶原激活物抑制物，从而增加内源性纤溶活性［11］。

2.2.3 药物预防:包括传统的和新一代抗凝剂，如普通肝素、低分子肝素、口服维生素K拮抗剂、Xa因子直接抑制剂(璜达肝癸)或利伐沙班等。老年人是血栓高发人群，同时也具有高风险出血倾向，所以选择抗凝预防时需谨慎。一项MEDENOX研究中的亚组分析显示，＞75岁的病人使用依诺肝素40 mg效果更好，静脉血栓发生的风险从18.5%降到4.1%［12］。对于心脏衰竭或者有严重呼吸系统疾病的＞70岁的病人使用依诺肝素40 mg或肝素5000 U每天3次预防DVT同样被证明有更好的效果［13］。年龄＞60岁的住院患者服用璜达肝癸每日1次剂量为2.5 mg预防静脉血栓形成也被证明是有效和安全的［14］。在一般情况下，预防静脉血栓形成应首选低分子肝素和磺达肝癸。因为低分子肝素和磺达肝癸几乎没有发生肝素诱导的血小板减少症的风险。

2.3 对于高危人群，联合使用物理预防和药物预防，可以显著降低DVT的发生率［15］。对抗凝治疗有高风险出血倾向的病人，建议单独使用物理预防。由于外周血管疾病而导致的下肢缺血的病人禁止使用物理预防。血栓预防的持续时间取决于DVT的风险水平。对于DVT高危患者，建议血栓预防的持续时间从入院到患者出院［16］。

3 预防DVT的护理

3.1 做好风险评估，明确有无DVT发生的危险倾向，并采取正确的预防方法，有效减少 DVT的发生。

3.2 DVT相关知识宣教 对老年人及其家属进行DVT疾病知识的健康教育，提高他们对DVT的预防意识。(1)讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性。(2)讲解DVT常见症状，告知患者，如有早期症状，可及时告诉医务人员。

3.3 饮食、生活护理 (1)高龄DVT患者多合并有高血脂、高血压，应给予低脂、高蛋白、高维生素、粗纤维的清淡食品，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅，避免因用力排便增加腹压而阻碍血液回流，同时可降低血液黏度，软化血管，增加血流速度，防止血栓形成［17-20］。(2)改变不良的生活习惯，如戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩;多饮水，以利血液稀释，降低血液黏稠度;坚持适量活动，不可长时间久坐、久站。

3.4 体位护理和功能锻炼 (1)嘱老年人连续固定一个姿势不可＞3 h，以免静脉血液回流受阻引起DVT［18］。(2)对术后老年患者，协助其取舒适体位，抬高双下肢，一般要求高于心脏20～30 cm。术后体位和早期下床活动是预防DVT发生的重要环节［21］。(3)老年人术后或长期卧床时，应指导其做好主动、被动运动。① 卧床、术毕即可开始比目鱼肌、腓肠肌、足踝关节被动运动。据文献报道，强化足踝主动环转运动可使股静脉血流峰速度增加69.3%，能有效促进下肢静脉血液回流，可预防DVT的发生又不会导致手术关节的直接活动而造成脱位的危险［22］。② 卧床开始、术后清醒6 h后，开始做主动运动，包括股四头肌等长运动、足踝关节旋转运动、膝关节屈伸运动。

3.5 正确选择穿刺静脉血管，尽量避免下肢静脉输液，维护血管内壁的完整性。输液时严格无菌操作，尽可能做到“一针见血”，尽可能缩短扎止血带的时间。同时注意避免在同一部位、同一条静脉反复穿刺，在使用对血管有刺激性的药物时，应稀释后慢滴，输液前后均应用等渗液体冲洗输液通路。

3.6 用药护理 遵医嘱用药，用药期间应加强观察患者牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色等，及时发现出血倾向，及时停药。如选用普通肝素，应监测血凝指标，根据凝血酶原时间调整剂量［18］。

3.7 严密观察DVT的症状 定期测量老年人双侧下肢距髌骨上、下15 cm及踝关节3个部位的周径，观察肢体有无肿胀、皮肤颜色、温度、末梢循环、足背搏动、甲床血管充盈时间等，并做好护理记录，前后对照。一旦发现皮肤发绀、温度降低、下肢明显肿胀、双下肢周长相差＞0.5 cm、浅静脉怒张、足背动脉减弱或消失、腓肠肌压痛、Homans征阳性等症状，应高度怀疑下肢DVT的可能。

4 发生DVT后的护理

4.1 患肢护理 (1)为控制水肿减轻疼痛，急性期应卧床休息，抬高患肢 20°～30°，不要使膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。(2)注意患肢保暖，室温保持25℃左右。(3)每天测量双下肢膝上15 cm处、膝下10 cm处周径，做好记录。观察肢体消肿情况。注意观察患肢血供、肤色、足背动脉搏动情况及注射部位有无异常，正常情况下，患肢与健侧肢体相比皮温相差＜3℃。

4.2 溶栓的护理 应用尿激酶溶栓药物时，为增加药物效果，可从患肢给药，在患肢大腿根部结扎止血带以阻断浅静脉，使药物通过交通支直接进入深静脉以增加栓塞部位的血药浓度。尿激酶不得用酸性液体稀释，以免降低药效和失活［13］。肝素是首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。每日检测凝血常规，观察有无出血倾向。若患者出现血尿、黑便等应立即报告医生，调整药物种类或剂量，待恢复正常后使用。

4.3 病情观察 PE是DVT最严重的并发症，严重者可造成猝死。因此要密切观察病人生命体征、血氧饱和度和有无PE三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)表现。如有这些症状，应警惕PE的可能，立即予以紧急支持性护理，立即取平卧位，避免做深呼吸、咳嗽、叩背，及时给予患者高流量吸氧，配合医生抢救。

综上所述，由于老年人的身体功能的退化、代谢的缓慢和个体差异较大，要求我们护理人员在用药和康复护理方面都要严谨细致，同时也要提高专科护理的质量。

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