保留乳头乳晕复合体的改良根治术对早期乳腺癌的疗效研究

黄 湛 杨传盛 张 诠 雷睿文

乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex，NAC)是女性乳腺重要组成部分，其能被保留对乳腺癌患者乳房重建的美容效果和术后生活质量有重要意义。因此，20世纪80年代初有学者提出保留乳头乳晕复合体的改良根治术、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治疗早期乳腺癌。由于NAC作为乳腺导管系统的一部分，对其保留有肿瘤残留危险，三十多年来，该术式在世界不同的国家、地区和不同的医师中仍然存在较大的分歧［1，2］。为了探讨保留NAC的乳腺癌改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效，本研究选取我院2006年1月～2009年12月收治的80例Ⅰ期、Ⅱa期乳腺癌病例，应用1∶1配对的队列研究方法，回顾性分析并比较保留NAC的乳腺癌改良根治术和传统乳腺癌改良根治手术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2006年1月至2009年12月我院收治的同期行改良根治术和保留NAC改良根治术Ⅰ期或Ⅱa期乳腺癌患者各40例。40例保留NAC患者(含Ⅰ期重建乳房乳腺癌患者11例)，年龄28～63岁，中位年龄34岁;采用AJCC 2002年乳腺癌TNM分期法:Ⅰ期8例，Ⅱa期32例;无淋巴结转移者36例，有淋巴结转移者4例。其中行保留NAC改良根治术的选择标准是:①Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者，术后尽量达到两侧乳头对称，保证视觉上美观;②肿瘤为单发，直径≤3 cm，与皮肤及胸壁无黏连;③非中央区乳腺癌，肿瘤边缘距乳晕边缘直线距离≥3 cm;④乳头无溢液、无湿疹样改变、无内陷及歪斜等异常表现;⑤乳头乳晕皮肤无桔皮样改变、无变硬、水肿及溃疡;⑥钼靶片上无广泛的钙化点，肿瘤与乳晕间无异常阴影相连;⑦保留的乳头乳晕区皮下组织取样冷冻病理结果无癌细胞浸润;如为阳性，应进一步扩大切缘直至阴性，如影响NAC血运，则放弃保留NAC;⑧患者本人有强烈的保留乳头乳晕意愿。

1.2 研究方法

1.2.1 实验设计方法 以40例行保留NAC治疗者作为观察组，以接受传统改良根治术者作为对照组。以临床上对乳腺癌患者术后局部复发和远处转移及生存率有重要影响的5个基本变量进行配对。①发病年龄:＜40岁，40～49岁，＞49岁;②腋窝淋巴结:0枚，1～3枚，＞3枚;③激素受体(雌激素受体或孕激素受体):阳性，阴性;④肿瘤直径:＜2 cm，2 ～3 cm;⑤Her-2的表达状态:Her-2/neu(++/+++)，Her-2/neu(-/+)。对照组以上述变量进行配对，配对完成后严格按照1∶1比例随机选取对照组病例，然后比较对照组和观察组复发率和生存率。

1.2.2 治疗方法 对行保留NAC的乳腺癌改良根治术40例患者，包括Ⅰ期重建乳房11例(腹直肌肌皮瓣1例，背阔肌肌皮瓣10例)，首先于局麻下行小切口(3～4 cm)切除肿瘤，冷冻切片报告为恶性后，于全麻下行保留NAC的乳腺癌改良根治术。以活检小切口为轴，在距小切口皮肤3 cm处作梭形切口，切除乳腺肿瘤表面的部分皮肤，向四周游离皮瓣，皮瓣下留有薄层脂肪，保留乳头乳晕(保留乳晕区皮瓣厚度约0.5 cm)，其基底部留有薄层腺体组织，术中多点(通常为四周和中心5点)取样冷冻切片，如结果为阳性，应进一步扩大切缘直至结果为阴性，如影响NAC血运，则放弃保留NAC。由内上沿胸大肌表面由内向外连同胸肌筋膜一并切除至胸大肌外侧缘，根据清除腋窝淋巴结的需要而延长切口或另行选择切口，拉起胸大肌外侧缘，清除腋窝淋巴结，整块切除手术标本。浸润性癌患者均行6个周期FEC方案的辅助化疗;保留NAC组和传统改良根治组中腋窝受累淋巴结≥4枚或Ⅱ、Ⅲ级淋巴结阳性者，则行同侧腋窝及锁骨上下区的辅助放疗;激素受体阳性患者化疗结束后口服三苯氧胺5年。

1.3 随访

所有患者术后半年内每月随访复查1次，术后半年至2年内每3个月复查1次，术后3～5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次(包括门诊及住院随访，由经治医生完成)。随访内容:局部复发情况(包括患侧胸壁、手术瘢痕部位及患侧腋窝、内乳区和锁骨上淋巴结);远处转移(包括肝、肺、骨骼以及脑等)和锁骨上淋巴结转移情况;上肢水肿(上臂及前臂较对侧周径粗3 cm以上者)和功能障碍情况;对侧乳腺钼靶、肝脏B超、胸部X线和全身骨扫描等检查。随访截止于2012年6月30日。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS13.0软件包进行统计学处理，生存分析、局部区域复发率和远处转移率等的计算采用Kaplan-Meier法，两组生存率、局部区域复发率和远处转移率等比较采用log-rank检验。

2 结果

保留NAC改良根治组与传统改良根治组中位随访时间分别为48个月和50个月。随访期间，40例保留NAC患者中有2例出现局部区域复发，均为区域淋巴结复发，分别为患侧腋窝和锁骨上淋巴结，无1例发生NAC复发;40例接受传统改良根治手术患者中有3例出现局部区域复发，1例为患侧腋窝淋巴结，2例为锁骨上淋巴结。保留NAC改良根治组5年局部区域复发率为5.0%，传统改良根治组为7.5%。两者比较无统计学意义(P=0.673)。保留NAC改良根治组中有4例出现了远处转移，传统改良根治组中有3例。保留NAC改良根治组5年远处转移率为10.0%，传统改良根治组为7.5%，两者比较无统计学意义(P=0.557)。随访期间保留NAC改良根治组和传统改良根治组各有1例死亡，且均死于乳腺癌的转移。保留NAC改良根治组和传统改良根治组5年总生存率分别为96.0%和98.2%，两者比较无统计学意义(P=0.589);5年无瘤生存率两组分别为91.7%和92.3%，两者比较差异无统计学意义(P=0.612)。

3 讨论

乳房是女性第二性征的标志性器官，体现女性体态完美、曲线魅力必不可少。乳腺癌患者乳房切除后首先影响女性的体态美，给患者的身心造成严重影响，甚至影响患者的人际关系和家庭稳定。理想的乳腺癌治疗模式是在肿瘤根治同时保持女性乳房的形态完美。目前临床上对于要求保持乳房外形的早期乳腺癌患者，施行的主要是保乳手术加放疗或乳腺癌改良根治术加I期或II期乳房再造。其中西方发达国家以行前一种治疗方法为主，由于东方女性乳房普遍较西方女性的乳房小，保乳手术常较难选择，因为切除相同体积对不同大小乳房的形态影响程度是不同的，切除过多容易造成乳房畸形。因此，东方女性乳腺癌患者实施保乳手术常受到一定的限制，临床医生有时不得不采取后一种手术。而在乳房重建中，NAC作为女性乳腺重要组成部分，能否被保留对乳腺癌患者乳房重建的美容效果和术后生活质量有着非常重要意义。因此，20世纪80年代初有学者［3］提出保留NAC的改良根治术、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治疗早期乳腺癌。该手术在切除范围上与保留乳房手术相比，更接近于经典的改良根治术，术后无需常规进行辅助放疗，而且克服了乳头再造的难点，更为重要的是保留了乳头的感觉功能，进一步改善术后生活质量，这是再造乳头难以做到的。

保留NAC有乳头乳晕坏死和残留癌的可能性，因此30多年来该术式在世界不同的国家、地区和不同的医师中仍然存在较大的偏见和分歧。据文献报道［4～6］，乳头乳晕存在两套血供:一是来自于乳房深部，二是来自于皮下动脉，这2套血供都是由胸外侧动脉分支和胸廓内动脉穿支供应。从形态上看，皮下动脉更象腺体深层动脉的分支，这些分支在乳房皮下形成广泛吻合。各种乳房手术设计及激光多普勒血流仪检测亦证实乳头乳晕主要靠来自于腺体深层的动脉供血。本研究证明，行保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术时，来自于深层供应乳头乳晕的血运中断，此时只能靠乳晕皮下动脉网供血，此动脉网距乳晕表皮0.3～0.5 cm，离乳晕越远，动脉网与表皮距离越大。因此，手术时应注意保护乳晕下动脉网，乳晕下皮瓣厚度不应少于0.5 cm，周围皮瓣不应少于0.8 cm。本组2例发生乳头乳晕表皮坏死，经及时处理10天后愈合。

保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术因保留了乳头乳晕，是否会增加复发的风险?NAC浸润方式主要有3种形式:①经导管内浸润;②经间质浸润;③经导管与间质混合方式。而与乳腺癌NAC浸润有关的因素有:肿瘤距乳晕(或乳头)的距离、乳头有无溢液、内陷等异常、肿瘤的大小、肿瘤组织学类型、淋巴结转移程度、年龄等。综合各家报道［7～10］，其中肿瘤距乳晕的距离(D值)是公认的与NAC浸润相关的重要因素。在不考虑其他因素的情况下，D值越大，NAC浸润的发生率越低。Chagpar等［11］认为乳腺癌患者的乳头乳晕复合体受累危险一直都被过高估计，对于肿瘤边缘距离乳头超过2 cm的病例，保留NAC的改良根治术并不增加复发的风险性。本研究结果证明，只要严格掌握手术适应症，术中多点快速冷冻切片病检，切缘和乳头乳晕后的基底组织无癌组织残留和浸润，该术式是安全的，不会增加癌残留的风险。

国内外大量临床研究也证实保留NAC改良根治术治疗乳腺癌的疗效良好。马榕等［12］按肿瘤距乳晕边缘距离≥3 cm、肿瘤最大径≤3 cm标准，选择28例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保留乳头改良根治术，术后病理检查乳头下切线均无癌浸润，术后最长随访时间48个月，中位随访时间32个月，均无局部复发和远处转移，全部无瘤生存。姚成才等［13］报道对26例早期乳腺癌行保留NAC的改良根治术+Ⅰ期假体乳房再造术，也取得相似的效果。Yoshimura［14］报道了122例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳头的改良根治术即刻硅胶假体重建与99例行保留乳头改良根治术的研究结果，仅12例(9.8%)须假体重新手术，2例(1.6%)重新替换，10例(8.2%)改变位置，分别随访78个月和55个月后表明安全性无显著性差异。但上述研究均是一些非随机对照的回顾性病例报道，病例数也较少。根据有关文献［3，11，15，16］并结合以往的经验，本研究制定了乳腺癌患者行保留NAC的改良根治术入选标准，并严格按上述标准选择40例早期乳腺癌进行保留NAC的乳腺癌改良根治术，运用配对的队列研究方法进行回顾性分析40例行保留NAC的改良根治术患者的治疗效果。发病年龄、肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、女性激素受体状态、Her-2表达状态为公认的对患者生存率、局部复发率有主要影响的5个因素，对以上5个因素进行匹配，以减少对照组与研究组间患者临床病理特征的差异，然后分析两组的总生存率与无瘤生存率以及局部区域复发率、远处转移率，均未发现差异有显著性。初步说明了保留NAC的乳腺癌改良根治术与传统的乳腺癌改良根治性手术的疗效的一致性。

因此，保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术可作为Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌手术治疗的选择术式。此方法可保留乳房原有的皮肤，其乳房的形态和色泽没有改变，切口隐蔽，皮肤感觉明显好于肌皮瓣皮肤。如果行乳腺癌改良根治术后同时行再造术者生存率与未行再造术者无明显差异，可使患者在肿瘤治疗安全的同时有一个理想的乳房外形，并免除因NAC再造术所产生的医疗费用，节省医疗资源。

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