卵巢黏液性交界性肿瘤12例临床病理分析

李 俊

回顾性分析我院2000～2012年收治的12例卵巢黏液性交界性肿瘤(mucinous borderline tumour，MBOT)的临床病理资料及相关文献，以探讨其诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2000年1月～2012年9月收治卵巢黏液性肿瘤141例，根据WHO(2003)诊断标准及2004年发表的有关卵巢交界性肿瘤工作会议结果［1～3］确诊为MBOT共12例。

1.2 方法

所有手术标本应用4%中性甲醛固定，常规HE染色，显微镜下观察。临床分期按FIGO标准。

1.3 随访

12例中10例获定期随访，2例出院后失访。

2 结果

12例MBOT患者，年龄17～68岁，肿瘤最大直径为3～21 cm。肠型10例，宫颈管样型2例;肠型患者中有1例伴上皮内癌，1例伴间质微浸润。临床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期2例。保守性手术治疗6例，根治性手术治疗6例。Ⅱ期患者术后辅加化疗。1例Ⅰ期行保守性手术患者术后2年复发，再次行根治性手术并辅加化疗。

3 讨论

“交界性”的概念来自1929年Taylor基于纽约医院卵巢肿瘤临床经验做的观察性报告［4］，后来其他人观察到同样的情况，并用了“交界性”、“低度恶性潜能”和“增生性”等不同术语来描述。WHO在1973年采用了“交界恶性肿瘤”这一名称，并用于所有上皮类型的肿瘤，其定义为上皮具有非典型性但无明显间质浸润的肿瘤。WHO(2003年)分类中不再使用“交界恶性肿瘤”而称为“交界性肿瘤”。MBOT分两型，黏液性交界性肿瘤，肠型(mucinous borderline tumour，intestina type)和黏液性交界性肿瘤，宫颈管样(mucinous borderline tumour，endocervical like)其病理学特点和诊断标准为:①肠型MBOT比宫颈管样型MBOT多见。5%可为双侧性，体积大，平均直径大约15 cm，囊性多房，囊内壁可见柔软的天鹅绒般赘生物，也可呈实性或乳头样生长。内衬上皮细胞复层(3层或更多)并形成有少量间质的细丝状乳头。细胞核大，具有轻-中度非典型性，呈“尖桩篱笆状”排列，核分裂＜5/10HPF(一般0～3/10HPF)。可见杯状细胞，偶尔也见潘氏细胞。②宫颈管样型MBOT占MBOT的5%～15%，其乳头为宽大的球茎样，与交界性浆液性肿瘤相似。被覆上皮似宫颈管内膜上皮，为柱状或圆形黏液细胞，胞质嗜酸性，排列呈复层、簇状。细胞核常有轻度非典型性。其一个特征为乳头或囊腔内有大量急性炎细胞。宫颈管样型MBOT可能起源于子宫内膜异位症［5］，至少有一些病例腹膜的种植病灶可能源自孤立的异位子宫内膜在原位发生了转化。

诊断MBOT应注意以下几方面。①诊断下限:根据WHO分类标准，黏液性交界性区域如＜10%可诊断为黏液性囊腺瘤，伴少量交界性成分，＞10%则诊断黏液性交界性肿瘤，此确定了诊断的下限。实际上如果肿瘤取材充分，并有核异形性被定性或定量的话，大多数妇产科病理学家可能以接近5%为下限［6］。②诊断上限:WHO分类关于交界性肿瘤定义要点之一就是无间质浸润，而黏液腺癌定义中指出与交界性肿瘤的区别是有间质浸润。2003年美国马里兰州举行的卵巢交界性肿瘤工作会议中引入了间质微浸润的概念。间质微浸润指在间质中有单灶或多灶侵袭，其单灶侵袭范围是线性径≤3 mm或面积≤10 mm2，超过此范围的浸润属于黏液癌。此标准规定了MBOT的诊断上限。有间质微浸润的MBOT经随访观察表明其预后与无微浸润的MBOT没有显著差异。间质微浸润发生于5%～10%的肠型MBOT中，多数伴有微浸润的患者有良好的预后，但少数也可发生转移［7］。间质浸润存在2种模式:1种为经典型破坏性浸润，即肿瘤细胞穿破基膜侵入间质，另1种为腺体融合/扩张性浸润，其最先由Kurman和Norris［8］在子宫内膜癌中观察到，并称为腺体融合，后来Lee和Scully［9］将其命名为扩张性侵袭。具有腺体融合/扩张性浸润的肿瘤较破坏性浸润的肿瘤预后要好。③MBOT伴上皮内癌:在部分肠型MBOT中内衬上皮呈恶性，并形成实性细胞巢、乳头状或筛孔状结构，细胞可达4层或更多层，WHO建议将其归于MBOT伴上皮内癌。2003年卵巢交界性肿瘤工作会议认为上皮内癌的诊断标准为细胞的异型性达到重度(3级)。上皮的过度分层及其他复杂的囊内生长结构也可见于典型的交界性肿瘤，故不作为上皮内癌的诊断标准。④附壁结节:少数黏液性肿瘤的囊壁内有一个或多个结节，呈淡黄或红色，常伴有出血坏死，结节最大可达12 cm。结节的性质可以是恶性(分化不良的癌、肉瘤、癌肉瘤)也可以是良性(肉瘤样)，还可为不同类型的结节混合存在。分化不良的癌通常有丰富的嗜酸性胞质，细胞核高度恶性，CK弥漫强阳性。肉瘤通常为纤维肉瘤或横纹肌肉瘤。良性结节一般比恶性结节小(1～6 cm)，且多发生于年轻女性。良性的肉瘤样结节通常边界清楚，缺乏血管浸润，由梭形细胞、破骨样细胞和急慢性炎细胞构成，有灶性出血坏死。⑤MBOT与腹膜假黏液瘤:腹膜假黏液瘤指盆腔或腹腔出现大量黏液性物质，黏液性物质可相对稀薄(亦称黏液性腹腔积液)或呈胶样。如果黏液内上皮呈现良性或交界性称为“播散性腹膜腺性蛋白沉积病(disseminated peritomeal adenomucinosis)”。5年和10年存活率为75%和68%。而上皮呈恶性者称“腹膜黏液性癌病(peritonealmucinous carcinomatosis)”，常有迅速致死的临床病程。以往认为卵巢黏液性肿瘤伴发腹膜假黏液瘤是源发于卵巢，尤其是肠型MBOT，但近来认为绝大多数是源于组织学相似的胃肠道，尤其是阑尾肿瘤，而卵巢同样也是被播及的。免疫组化源于阑尾的腹膜假黏液瘤CK20、CDX-2阳性，而CK7阴性，源于卵巢的腹膜假黏液瘤CK7阳性，而CK20、CDX-2一般阴性可资鉴别。⑥MBOT与转移性黏液腺癌的鉴别:来自宫颈、胰腺、阑尾、结肠或胃黏液腺癌可转移至卵巢形成囊性黏液性肿瘤，而且卵巢转移性黏液腺癌可含具有欺骗性的良性上皮细胞，类似于卵巢良性或交界性病变。但一般转移性肿瘤为双侧性，多数小于10 cm，可见卵巢表面种植，有结节状生长方式，其间残留正常卵巢组织，不同区域间生长方式不一和伴有血管浸润［10］。CK7、CK20和CDX-2可鉴别肠源性肿瘤。另外Dpc4在卵巢黏液性癌中均表达，其阴性可提示胰腺源性［11］。⑦标本取材:卵巢黏液性肿瘤的诊断主要是显微镜下观察，由于MBOT突出的特点是分化的不均一性，在同一标本，甚至同一切片内良性-交界性-恶性成分可混合存在。这就需要在诊断时注重大体标本观察，选择实性、乳头基底部及包膜粗糙处广泛取材，尽量避免疏漏浸润性病灶，尤其是在冰冻诊断时。

本组MBOT占卵巢黏液性肿瘤的8.5%。肠型10例，切面均为囊性多房肿物，囊内充满透明黏液，囊内壁有粗糙及乳头状隆起区域。镜下由大小不等的囊及腺体组成，有绒毛及乳头状突起结构，被覆复层轻-中度异型增生的肠型上皮，可见杯状细胞，组织学图像似大肠腺瘤。其中1例上皮灶区重度异型增生，呈恶性表现诊断为上皮内癌。1例在间质中出现由黏液细胞组成的边缘不规则的小簇状浸润灶2处，线性径＜3 mm，其与间质间有明显空隙，诊断MBOT伴有间质微浸润。MBOT宫颈管样型2例，肿瘤切面囊性多房，上皮细胞似宫颈黏液上皮并有轻-中度异型性，排列成复杂的分支乳头，有较多中性粒细胞浸润，未见有合并腹膜黏液瘤病例。

手术是主要的治疗方式，临床分期对MBOT患者治疗方案的选择及判断预后十分重要，治疗后需长期随访。多数学者认为对Ⅰ期年轻患者可行保守性手术治疗。术中应仔细探查盆腔、腹腔脏器表面，行腹腔冲洗、大网膜活检或横结肠下大网膜切除。一般主张Ⅱ期以上患者行根治性手术治疗。目前认为对Ⅰ期患者术后不需要辅助化疗，超过Ⅰ期患者是否作辅助化疗尚有争议。化疗应选用较温和的方案，腹腔内灌注疗法能减少全身反应，与静脉化疗相比，更有利于控制肿瘤复发［12］。Beiner等［13］认为保守治疗后可以自然妊娠，术后妊娠率为27.9% ～60%。Lee等［9］报道保守性治疗的39例Ⅰ期卵巢交界性肿瘤成功妊娠22例，未见肿瘤复发。在Ⅰ期病例中，仅伴有非典型性的MBOT文献报道复发率不足1%［9］，其5年生存率为98%，10年生存率为96%，在伴有上皮内癌的病例中复发率为6.5%［9］。肠型MBOT较易恶变，宫颈管样型 MBOT虽可盆腔复发，但临床过程缓慢，不伴有腹膜假黏液瘤，很少发生恶变。

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