阿替普酶用于中高危肺栓塞治疗过程中不良反应的观察与护理

王 丹，赵 娜，戴 珩

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征，其发病率高达0.5%，而其病死率在最初确诊的3个月可超过15%，高于急性心肌梗死［1］，严重威胁着人类的生命健康。而早期充分的治疗可显著降低病死率，并可改善远期预后，降低慢性血栓性肺动脉高压的发生与发展。溶栓和抗凝治疗是药物治疗肺栓塞的主要方法，但溶栓可能导致出血、过敏乃至猝死等不良反应，为指导日后临床工作，现将我科收治的中高危肺栓塞患者的不良反应及护理干预总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集我科2009年10月至2012年3月收治的急性中高危肺血栓栓塞患者，共39例，其中男18例，女21例，年龄21～78岁，平均(61.31±14.48)岁。所有病例均经肺动脉CTA证实存在肺动脉栓塞。所有病例就诊时均行肺动脉CTA检查、心脏超声、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型利钠肽(BNP)/N端B型利钠肽原(NT-proBNP)。其中肺栓塞的高危因素，包括深静脉血栓(DVT)病史3例，复发性肺栓塞2例，脑梗死3例，糖尿病2例，肾病综合征2例，术后3例(剖宫产1例，泌尿系结石1例，胃癌术后1例)，类风湿关节炎1例，抗磷脂抗体综合征1例，肿瘤3例(卵巢癌1例，肺癌2例，胃癌1例)，骨折2例，房颤1例，重症肺炎1例，长途旅行2例。1例患者溶栓开始约5 min出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏无效死亡。最终完成阿替普酶溶栓的患者38例。

1.2 治疗方法 所有患者均在常规治疗下给予阿替普酶(爱通力TM，勃林格殷格翰，德国)50 mg静脉溶栓，初始2 min内静脉注射8 mg，之后于2 h内缓慢推注共50 mg。溶栓后依据部分凝血激酶时间(APTT)回缩至正常对照的1.5～2.5倍时，开始低分子肝素0.4 mL(如体重大于70 kg则调整至0.6 mL)，每12小时1次，皮下注射3～5d，并于使用低分子肝素过程中叠用华法令，调整INR至2～3后停用低分子肝素，华法令依照肺栓塞高危因素及原发病至少使用3～6个月。

2 护理干预

2.1 溶栓前护理 ①出血风险评估:溶栓前充分评估患者有无活动性内出血、出血性疾病、对药物活性成分和任何其他组成成分过敏等禁忌证，并仔细询问患者的用药史，在应用溶栓治疗前如使用香豆素类衍生物、口服抗凝剂，血小板聚集抑制剂、普通肝素、低分子肝素和其他抑制凝血的药物可增加出血危险性，应及时通知医生。②基础状态评估:肺栓塞患者短时间内随时会发生病情变化，需严密观察生命体征、心电图及血气的变化，同时给予氧疗，氧流量4～8 L/min，依据血氧饱和度调整氧流量，治疗目标为血氧饱和度维持在95%～100%。③溶栓前护理告知:使用溶栓药物后自我观察的重点是观察大小便的颜色，全身皮肤有无瘀斑、出血点的出现，牙龈及鼻腔有无出血，对于女性也应注意月经量色的变化，注意安全，避免创伤，以免加重出血导致伤口难愈合。同时还要防止血栓脱落，忌用力咳嗽、排便、下肢血栓者禁止按摩下肢。④心理护理:患者病情危重，加之阿替普酶价格昂贵，经济负担重，患者常出现紧张、焦虑、惊慌、恐惧心理，护士对患者进行充分的心理评估，找出问题关键，用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识、告知患者溶栓治疗的重要性及必要性，治疗过程及溶栓成功的病例，使患者树立信心，主动配合治疗。⑤溶栓前基础护理:绝对卧床，通便，检查骶尾部皮肤及双下肢周径、皮温皮色，心电监护。

2.2 溶栓过程的护理 ①保证药物输注的有效性:选择近心端相对粗直的上肢静脉，一般在同一侧上肢用静脉留置针建立2条静脉通道，以保证溶栓药及抢救药的及时输入。溶栓过程中仍需加强静脉通道的管理，观察有无药液外渗、管道有无打折、堵塞等，以免影响溶栓的效果。②药物管理护理:阿替普酶使用时现用现配;使用的溶剂为生理盐水，忌用葡萄糖作为溶剂;并且应单独输注，避免与其他药物混合。要求使用微量泵注入溶栓药物，这样可以保证剂量准确输入。

2.3 溶栓后的护理 ①并发症监测与预防:出血是最常见的并发症，其发生率为7%～10%［2］，以注射或穿刺局部血肿最常见。本组患者中2例出现便潜血阳性，但无柏油样便及血便。护士应密切观察出血征象，随时观察皮肤、粘膜、伤口、穿刺部位有无出血;注意瞳孔及神志变化、有无头痛，及时发现颅内出血。询问患者有无牙龈及鼻腔出血，注意患者的主诉有无胃腹部的疼痛不适，观察有无呕血、黑便等胃肠道出血的症状。同时每4小时测凝血酶1次，动态观察凝血功能，尤其注意INR、APTT、PT的结果变化，还应注意大小便常规以及大便潜血的试验结果，有无血尿及便潜血阳性，本组2例便潜血阳性患者，遵医嘱应用抑酸及保护胃粘膜药物后好转。3例患者出现动脉采血局部血肿，血肿直径为3～6 cm。护士提高穿刺成功率，尽量避免不必要的穿刺，穿刺后适当延长按压时间，减少出血机会。3例患者出现血肿后，仍继续加压30 min左右，之后使用冰敷，使毛细血管收缩，从而减轻局部充血和血肿。24 h后使用硫酸镁湿敷。硫酸镁可吸收组织中的水分，使毛细血管扩张，利于减轻疼痛与肿胀。同时严密观察血肿情况，如皮温、动脉搏动、有无麻木感等，3例患者血肿全部消退吸收。极少数患者出现药物过敏样反应，如荨麻疹、低血压、休克、支气管痉挛、发热等。本研究中1例患者出现低血压，不除外过敏反应所致，但由于未出现其他过敏表现，故在严密观察下给予对症补液处理后好转。②溶栓后检查与监测:监测患者溶栓治疗心率、心律、呼吸频率及血压的变化，心电图的改变，呼吸困难、胸痛等症状是否缓解。溶栓后依据部分凝血激酶时间(APTT)回缩至正常对照的1.5～2.5倍时开始低分子肝素0.4 mL，q 12 h皮下注射3～5d，并于使用低分子肝素过程中叠用华法令，调整INR至2～3后停用低分子肝素，华法令依照肺栓塞高危因素及原发病至少使用3～6个月。③溶栓后健康教育:溶栓后卧床休息2～3周。下肢血栓者应抬高患肢，禁止热敷及按摩。保持饮食平衡，给予易消化、高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅。戒烟。

3 结果

本组患者依据肺动脉CTA判定治疗无效者4例;依据心脏超声判定治疗失败者1例(该例同时为CTA判定治疗无效者)。其余患者依据肺动脉CTA、超声心动图、氧合指数及肌钙蛋白均呈好转趋势，共34例，总有效率89.5%(34/38)。1例患者溶栓开始约5 min出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏无效死亡，死因为恶性肿瘤远播转移、大量胸腔积液、呼吸衰竭。因未完成溶栓而未纳入最终统计分析。

完成溶栓的38例患者中无严重不良反应发生。出现出血并发症的患者5例，2例为便潜血阳性，但无柏油样便及血便，经抑酸及保护胃黏膜对症支持治疗好转，其余3例为桡动脉动脉采血处血肿，血肿直径为3～6 cm。1例患者出现血压下降，平均动脉压(MAP)由溶栓前的75 mmHg降至56 mmHg，患者无自觉症状，予患者250 mL/h补液后约1 h好转。

4 讨论

治疗急性肺血栓栓塞的主要目的是使栓塞的血管再通，溶栓和抗凝治疗是肺血栓栓塞的主要治疗手段［3］。阿替普酶是第二代溶栓药物，是重组DNA技术制成的单链组织纤溶酶原激活剂(t-PA)，具有纤维蛋白特异性。当纤维蛋白存在时，其激活纤溶酶原的作用明显加强，激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，而对血液循环中的纤溶酶原无激活作用，安全性较高［4］。阿替普酶作为新一代的溶栓药物，无抗原性，半衰期短，过敏反应发生率明显降低，使用较为安全。尽管如此，在阿替普酶溶栓过程中，护理人员不仅要有扎实的理论基础和熟练的操作技能，还要掌握阿替普酶溶栓操作步骤和观察要点，提高对病情观察的预见性和准确性。在溶栓前全面评估，加强心理护理，保证治疗顺利进行;在溶栓过程中与医生密切配合，严密观察病情，及时发现问题并给予护理干预，有效减少药物不良反应及并发症的发生，为溶栓成功提供可靠保证。

［1］Klok FA，Van Kralingen KW，Van Dijk AP，et al.Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism［J］.Chest，2010，138(6):1432-1440.

［2］Chelsea SK，Jeffrey LS，Joaqnin C，et al.Predicators of hemorrhagic fransfomai，on in patients receiving intra-aterial thromboloysis［J］.Stroke，2002，33:717-719.

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC) ［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276-2315.

［4］Piazza G，Goldhaber SZ.Fibrinolysis for acute pulmonary embolism［J］.Vasc Med，2010，15(5):419-428.