颅脑损伤合并四肢损伤10例诊治体会

2013-04-08 02:48肖龙坡陶志宇王剑利李国欣
实用医药杂志 2013年2期
关键词:桡动脉四肢开放性

肖龙坡,陶志宇,王 晓,王剑利,李国欣

颅脑损伤合并四肢损伤,临床不多见,但此类损伤病情复杂,尤其是重型颅脑损伤合并四肢损伤者,伤情重,处理困难,如果早期处理不当,病死率及致残率较高。2001 ̄06—2011 ̄06笔者所在医院收治颅脑损伤合并四肢损伤患者10例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例。男7例,女3例;年龄27~61岁,平均46.2岁。刀砍伤4例,车祸4例,坠落伤2例。开放性颅脑伤5例,闭合性颅脑伤5例。GCS计分:3~7分2例,8~12分4例,13~15分4例。脑挫裂伤7例,颅骨骨折6例,颅内血肿3例。血管损伤情况:腘动脉3例,胫前动脉1例,胫后动脉1例,肱动脉1例,桡动脉1例,桡动脉合并尺动脉1例,指动脉2例;完全断裂6例,挤压损伤3例,动脉栓塞1例。单发骨折1例(腓骨骨折),多发骨折9例(掌骨、指骨骨折并颅骨骨折1例,指骨、肩胛骨骨折1例,肱骨、尺桡骨并颅底骨折1例,股骨、胫骨骨折1例,腓骨、肋骨并枕骨骨折1例,股骨、髋臼并颅骨骨折1例,尺、桡骨折并颅骨骨折1例,胫、腓骨并颅底骨折2例)。其中,休克5例,肺挫伤1例,视神经损伤1例。

1.2 治疗方法 急救处理:急诊给予及时止血、纠正休克,保持呼吸道通畅,积极做好术前准备,为手术创造条件。颅脑损伤治疗:开放性颅脑损伤5例,均行脑清创术;4例闭合型轻型颅脑伤行非手术治疗;1例重型闭合型颅脑伤,脑挫裂伤伴颅内血肿行开颅去骨瓣减压、血肿清除术。四肢血管损伤合并骨折治疗:①血管处理:断端吻合4例,筋膜切开减压3例,软组织缺损给予结扎2例,血栓取除术1例;②骨折处理:骨折一期手术5例,二期手术2例,2例因软组织缺损较多先行清创+VSD负压吸引术,后二期行皮瓣再植术。

2 结果

本组10例均无死亡,患者意识均转清醒。术后1例有精神症状,1例遗留偏瘫。肢体均存活,6例有不同程度的功能障碍,其中3例有严重功能障碍。

3 讨论

颅脑损伤合并四肢损伤患者,特点是伤情重且复杂,而且常合并血管损伤、骨折、脱位、神经损伤及其他脏器损伤,多为开放性,失血多,休克发生率高,本组休克5例,占患者总数的50%,及早诊断和处理休克是抢救成功的第一步,颅脑伤与休克并存时,特别是颅脑损伤较重时,两者病情互相掩盖,相互加重,应根据意识、瞳孔及血压、脉搏变化综合判断,首先给予纠正休克及止血,特别是对于开放性损伤患者,有活动性出血者急诊给予加压止血等措施[1]。

颅脑损伤合并四肢损伤的诊断方面,对于开放性颅脑损伤合并四肢损伤诊断相对容易,特别是刀砍伤患者,伤口暴露,可通过临床表现:头部可见刀口,有脑脊液或脑组织溢出,四肢可见皮肤、肌肉、血管等软组织损伤。对于闭合性损伤,颅脑方面除头颅CT检查外,严密观察患者瞳孔、意识及生命体征变化,对于合并四肢骨折及软组织损伤、肿胀明显者,要严密观察肢体动脉搏动情况及血运情况,必要时行血流超声多普勒检查或动脉造影[2]、血管探查,本组3例血管受压者,1例为膝关节损伤、脱位伴胫腓骨骨折,膝关节肿胀,未触及足背动脉及胫后动脉搏动,急诊手术探查为筋膜间隙综合征压迫,1例为股骨髁骨折,足背动脉及胫后动脉无搏动,给予切开探查,1例右上肢多发骨折,右上肢有血运,但血管搏动不明显,给予血流多普勒示:右肱动脉下端不排除附壁血栓,尺桡动脉血流减慢,减压后症状缓解,另有1例为重型颅脑伤伴左下肢损伤患者,伤后12 h出现足背动脉搏动消失,给予手术探查,见腘动脉血栓形成,给予清除血栓。

颅脑损伤合并四肢损伤处理原则为按照病情轻重缓急合理处理,有危及生命的合并伤时,应优先处理,如大出血、休克,应紧急救治,出现颅内血肿导致脑受压时,需急诊给予开颅手术,以解除脑受压及防止脑疝的形成,脑外伤不重时,在严密观察下处理血管损伤的情况。对于开放性颅脑伤合并四肢损伤,在较好的麻醉及输血条件下,两科协调可同时手术,本组3例为开放性颅脑伤伴断肢(指),给予急诊脑清创术及断肢(指)再植术,均获得成功。

妥善处理休克较为关键,休克使脑灌注压明显下降,四肢血管收缩,导致继发性脑损伤,严重影响患者预后,应及时补液、抗休克治疗,但由于颅内高压,可掩盖血压、脉搏的变化,造成假象,给医师早期判断带来困难。在颅脑损伤时,大剂量脱水剂的使用,可导致有效血容量减少,当患者血压下降时,早期给予补液扩容,在颅内压升高不明显时,慎用脱水剂。同时失血性休克使微循环障碍,使组织灌注压不足,代谢紊乱,血管收缩,血液粘稠度增加,使红细胞和血小板易发生凝集,易导致吻合口的栓塞,同时,应纠正休克后,再行血管吻合。

四肢血管损伤的治疗应与断肢再植一样,修复重建时应争分夺秒[3],因为骨骼肌缺血6~12 h即发生不可逆改变,对于肢体肿胀明显潜在筋膜室综合征,尽早行切开减压术,本组3例为筋膜间隙综合征,给予切开减压后血运恢复,另外对于软组织损伤严重,或合并严重软组织缺损,一般四肢非主干动脉,如胫前、胫后、尺、桡动脉损伤不具备重建条件下可予以结扎。本组1例为跟骨及小腿后侧部分缺损,给予胫后动、静脉结扎,1例为胫前皮肤、肌肉缺损伴血管损伤,给予胫前动脉结扎,二期行皮瓣再植术。

术后处理也较为关键,对于颅脑损伤患者,特别是合并脑水肿者,需脱水治疗,而脱水后患者血液粘稠度增加,同时创伤、休克、应激等导致患者呈高凝状态,血液粘稠度增加,易导致血栓形成,血管吻合失败,两者治疗时有矛盾,所以对于脑损伤不严重的患者,暂不给予脱水药物。对于脑挫裂伤严重者,给予去骨瓣减压,术中止血要彻底,适当应用脱水剂。严密观察肢体的血运情况,血管吻合术后常规应用罂粟碱、妥拉苏林、低分子右旋糖酐氨基酸等药物。

[1]马厚志,王乃俊,童效武.颅脑损伤合并多发伤72诊治体会[J].西南军医,2006,8(3):53-54.

[2]王海章,吴文元,魏金栋.四肢闭合性血管损伤的早期诊治体会[J]. 中国矫形外科杂志,2009,17(4):318-319.

[3]徐永清,朱跃文.周围血管损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2008,10(6):508-509.

猜你喜欢
桡动脉四肢开放性
例析三类开放性问题的解法
初中英语开放性探究式阅读教学策略
四肢冰凉就是肾虚吗?
跟踪导练(四)
跟踪导练(四)
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的护理探讨
经桡动脉行冠脉介入术后并发骨筋膜室综合征的护理
寻求开放性道路
经桡动脉行冠脉介入治疗术后穿刺点渗血的护理体会
经桡动脉实施冠心病介入诊疗发生经桡动脉痉挛的临床分析