膜型双重血浆滤过治疗重症肌无力危象患者的护理

庞志强 黄海燕 尹 炜 陈 卉

重症肌无力是累及神经－肌肉接头处突触膜上乙酰胆碱受体(acetyboby choline receptor，AchR)的自身免疫性疾病，主要由乙酰胆碱受体抗体(antiboby，Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与。传统治疗包括胆碱酶抑制剂、免疫抑制剂、丙种球蛋白冲击疗法以及涉及胸腺增生或胸腺瘤的行外科手术治疗。当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。重症肌无力危象患者是肌无力患者的一种危急正状态，病死率较高。近些年来认为血浆置换在重症肌无力危象时的治疗可显著减轻症状，并被美国神经病学协会认为是一项明确的治疗[1]。但该治疗方法价格昂贵，需要补充大量的血浆而增加发生感染血液传播性疾病的几率。我科采用双重血浆滤过(DFPP)治疗16例重症肌无力危象患者，给予精心护理，取得满意的疗效，现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年10月～2012年8月我科收治16例重症肌无力危象患者，男11例，女5例。年龄21～69岁。患者均进行疲劳试验，新斯的明试验及血清AchR－Ab滴度检测等确诊重症肌无力，且经过腾喜龙试验、阿托品试验、肌电图检查确诊为重症肌无力危象。

1.2 治疗方法 采用床旁血液净化机，Haemoselect L 0.5、膜面积 0.5 m2的血浆分离器、EVAFI UX －2A20W、膜面积2.0 m2的血浆成分分离器，及血浆置换管路建立体外循环，使用泵管建立再循环管路。所有患者选用深静脉大双腔导管为血管通路。血流量设在100～150 ml/min，血浆分离速度＜血液流速的30%。处理血浆1.5～2倍的患者血浆量，治疗时间为2.5 h，丢弃血浆400～600 ml，同时补充等量的血浆或4%的白蛋白稀释液(20%的白蛋白加生理盐水稀释)，抗凝剂均为低分子肝素钙(速碧林4100 U/支)开始前静脉注射。每次治疗间隔24～48 h，3～5次为1个疗程，16例患者共进行67次治疗。

2 结果

痊愈4例，好转7例，显效2例，无效1例，中途放弃治疗2例，总有效率81.25%。DFPP治疗期间，所有患者均无过敏等不良反应及血液净化机报警和管路凝血不良事件发生，仅有3例次治疗过程中出现血压下降，及时采取减慢血流速和血浆分离速度、补充血容量或使用升血压药物等，均可维持血压在正常值，保证了治疗的顺利进行。

3 护理

3.1 治疗前准备

3.1.1 人文关怀 重症肌无力危象的患者往往因呼吸肌无力或麻痹而使用呼吸机支持治疗，因此产生语言上的交流障碍，导致无助、恐惧、悲观以及生不如死的感觉[2]。固定治疗护士，全面了解患者病情，让患者放心。根据患者不同的心理状态给予针对性的关怀策略。耐心地向其解释相关知识，并列举一些成功的治疗案例来缓解患者的悲观情绪，让患者树立治疗的信心，积极配合治疗，使DFPP治疗顺利进行。

3.1.2 环境准备 在实施DFPP治疗前为患者做完相应的生活护理 ，保持床单元及其周围环境的干净、整洁。护理人员在实施DFPP治疗时严格遵守无菌操作原则，并且操作人员应为高年资或专业人员，具备娴熟的操作技巧和机敏的应变能力，保证DFPP治疗能安全、及时地实施。

3.1.3 物品准备 根据治疗目标准备好性能安全的需要的血液净化机、血液管道、血浆分离器及血浆成分分离器，以及预冲液、抗凝剂等药物。

3.1.4 上机前准备 安装好管道并进行预冲，排净管道及分离器中的空气(预冲液为3000 ml的生理盐水中加入肝素100 mg)，按医嘱设置好各项参数。观察患者此时的心率、血压、呼吸、体温在正常范围即可开始治疗。

3.2 治疗中的无缝隙护理

3.2.1 血管通路的护理 充足的血流量是DFPP顺利完成的前提(DFPP治疗要建立并保持在100～150 ml的血流量)，血流量过低往往会造成管道和分离器中凝血及压力的增高，导致分离器破膜或溶血[3，4]，使 DFPP治疗无法进行而失败。我科均选用深静脉大双腔置管，血流量均能满足治疗的需要。为了防止发生血栓形成和感染，在启用、治疗中、封管时都要严格无菌操作，启用时要用碘伏消毒动静脉端接口，治疗过程中衔接紧密并用无菌巾包裹，结束时先用生理盐水20 ml把动静脉管腔脉冲式冲洗干净，再以大于管腔量0.1 ml的肝素盐水进行封管(我科使用一支肝素加生理盐水至需要量进行封管)，并常规对导管3 d进行维护1次，如有导管敷贴出现污染、松动及时给予维护。

3.2.2 抗凝剂的使用及护理 合理使用抗凝剂是DFPP顺利进行的保障，抗凝剂使用过少往往会造成凝血使治疗中断不能达到治疗目标或造成成本的增加，使用过多又往往会造成患者自身的出血。因此，在治疗前应检测患者血常规、凝血功能，并根据检测结果选用抗凝剂和合适的使用剂量，治疗中要检测凝血功能是否在要求范围内(我科一般使用低分子肝素60～80 U/kg静脉注射，凝血功能异常的患者根据情况再做相应的调整)。同时要求护士在治疗过程中严密观察患者有无出血情况(皮肤有无出血点及气道、消化道、置管处有无出血，女性患者还要询问是否在月经期等)，如有出血应立即通知医师，给予相应的对症处理措施。

3.2.3 病情观察 (1)操作者要严谨，因为DFPP治疗所需设备比较复杂，管道衔接处较多，所以要严格按照操作流程进行，操作过程中严格无菌操作，防止因操作不当给患者带来不良反应。(2)治疗中严密观察患者的生命体征变化及患者的自我感觉变化。刚开始阶段，把监护仪的监测间隔时间相应往下调(如血压的监测)，使检测相对频繁，同时应当密切观察患者的瞳孔、面色、意识的变化以防止患者出现过敏及血容量不足等不良反应。(3)治疗过程中仪器的参数及报警监测。首先治疗参数及相应的报警上下限的设置应当恰当，治疗过程中经常查看仪器监测显示并作相应的记录，以及早发现变化及早采取措施，这样便可有效预防不良事件的发生，保证治疗安全[5]。(4)正确输入置换液，DFPP治疗一般遵循等量置换原则，即丢弃多少血浆就补充多少置换液。我科采用外周输注置换液(可减少机器输注时再循环造成的置换液浪费)的方式，输注时应做到与DFPP同步、同时，以保持患者血浆的渗透压及电解质平衡。

3.3 健康指导 (1)重症肌无力危象的患者往往病情危重，加上DFPP治疗会使患者丧失一些正常的免疫球蛋白，导致患者的免疫力低下。告知患者及其家属减少探视人员及时间[6]，以防止感染。(2)严格无菌操作，防止护理操作时造成交叉感染;加强基础护理，保持病室及床单位的清洁卫生;定期消毒灭菌，预防口腔、皮肤、泌尿系统及呼吸系统的感染。(3)加强患者(胃肠或静脉)的营养补充以及一些增加免疫力的药物使用，以增加患者的免疫力，恢复体能。(4)指导患者在床上适当康复锻炼，必要时请康复科行康复及针灸治疗，防止患者肌肉萎缩和深静脉血栓的形成。(5)发放DFPP治疗健康教育图册，建立随访信息本，由操作护士提供随访延伸服务。

4 讨论

DFPP能够选择性和特异性地去除致病物质，将患者的正常血浆成分返回患者体内。DFPP又称选择性血浆置换，它是标准血浆置换技术的进一步发展。因此，DFPP治疗过程中需要一个血浆分离器(膜的孔径0.2～0.6μm)分离出血浆成分，再经过第二个分离器(膜的孔径0.013～0.03μm又称血浆成分分离器)分离出白蛋白及小于致病物质分子量的物质返回患者体内，将致病物质及大于致病物质分子量的物质一起丢弃，通过此方法能迅速清除患者血浆中抗体、抗原、免疫复合物等致病物质，起到治疗的作用[1－3]。然而由于血浆成分分离器膜的孔径不同，对白蛋白的阻遏率亦不相同，因而治疗时应根据致病物质相对分子质量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器。这样既能保证清除致病物质，又最大限度地减少白蛋白的丢失[3]，在达到治疗目标的同时节省血浆及白蛋白液的输注量，从而减少血液传播感染性疾病的发生。对于重症肌无力危象的患者，应尽早实施DFPP治疗，可尽早改善患者的症状，缩短其病程，减少医疗费用及患者痛苦。

DFPP作为血液净化的一种新技术，设备复杂，技术要求较高，治疗前做好人文关怀，加强心理护理;治疗中严谨的工作态度，无缝隙监测患者生命体征及准确设置仪器各种参数，及时处理仪器报警;做好治疗后专业的健康指导。优质专业规范的护理操作方能保证患者的安全和有效的治疗。

[1]傅芳婷主编.血浆置换理论与实践[M].北京:人民军医出版社，2011:33 －59.

[2]童 辉，鄢建军，严 贺，等.双重血浆滤过治疗难治性重症肌无力患者的护理[J].护理学杂志，2012，27(7):43－44.

[3]王质刚主编.血液净化学[M].第3版.北京:北京科学技术出版社，2010:244－287.

[4]陈香美主编.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2012:94 －99.

[5]鄢建军，杜 翔，韩 敏，等.膜型热循环双重血浆滤过治疗难治性高血脂的护理[J].护理学杂志，2008，23(5):23－25.

[6]单永梅，崔 俊，高春娟，等.双重血浆滤过治疗狼疮性肾炎并发血栓性微血管病患者的护理[J].解放军护理杂志，2012，29(1B):31 －32.