侯玉芬教授分期外治法治疗下肢深静脉血栓形成的经验

刘政 刘明 程志新

侯玉芬教授是第四、五批全国名老中医药专家继承工作指导老师，从医近40 年，擅长诊治周围血管疾病，学验俱丰。下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床常见的难治性周围血管疾病。侯教授辨证施治此病时，注重内治和外治相结合，整体辨证和局部辨证相结合，疗效显著，尤其应用外治法治疗DVT 具有独特的临证经验。笔者随师受诲，兹将侯教授经验简介如下。

1 下肢深静脉血栓形成的临床分期

下肢深静脉血栓形成早期表现为肢体广泛性粗肿、胀痛、皮色暗红、皮温高等，易并发致命性肺栓塞;后期因深静脉瓣膜破坏，患肢出现肿胀、色素沉着、湿疹样皮炎、慢性溃疡等下肢深静脉血栓形成后综合征，使患肢病残，影响人们的生活质量［1］。根据1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的“深静脉血栓形成”诊断标准，本病临床分为急性期和慢性期［2］。目前，急性期DVT 应用溶栓、抗凝或手术取栓等治疗，已成为共识，但慢性期DVT 的治疗尚缺乏理想的治疗方案［3］。DVT 慢性期可以发生DVT 后综合征。据报道，DVT 综合征的发生率为20% ～50%［4］。DVT 急性期过后，DVT 后综合征未出现前的治疗，日益引起临床学者的重视。侯教授认为此阶段是进一步改善病情、预防DVT 复发及DVT 后综合征发生的关键，将其界定为DVT迁延期。故在以上临床分期的基础上，将慢性期进一步细化为迁延期和后遗症期。迁延期的临床表现为患肢轻度浮肿，活动后出现肿胀、沉重感，皮色暗红，青筋怒张等;后遗症期表现为患肢青筋曲张、皮肤色素沉着、湿疹样皮炎、慢性溃疡等。当前，也有国内部分学者依据DVT 的病程，定义DVT迁延期，认为发病后1 ～3 个月或1 ～6 个月为迁延期［5－6］。笔者认为，侯教授根据临床表现确定的临床分期法，更有利于指导临床实践。

2 分期外治

侯教授临证时始终坚持整体观念和辨证论治的中医精髓，认为“外治之理即内治之理、外治之药即内治之药。所异者法耳”(《理瀹骈文》)。如DVT 急性期，多属湿热壅盛证，自拟复方消肿散(芒硝500 g、冰片5 g、红花30 g)外敷，以清热消肿，活血止痛;迁延期，证属血瘀湿阻，自拟活血消肿散(丹参30 g、赤芍30 g、红花15 g、鸡血藤15 g、苍术15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g)溻渍患肢，以活血化瘀，通络消肿等。由于DVT 急性期，血栓易脱落，导致肺栓塞，为了避免这一致命性并发症，侯教授嘱患者此期需卧床，不宜下地活动;而在迁延期，患者需早日下地适当活动，以促进患肢静脉侧支循环的建立，促进静脉血液回流，避免因卧床发生静脉血流缓慢，而导致静脉血栓滋长、蔓延或另一下肢新发静脉血栓。根据疾病这些特点，侯教授主张采用外治法时，应把握DVT 病期，辨证施治，方能取得最佳疗效。

2．1 急性期

辨证要点:患肢广泛性粗肿、胀痛，或小腿肚疼痛、局部压痛、肿胀不显著。此期患者为预防并发致命性肺栓塞，需卧床，不宜下地活动，尤为适宜药物外敷疗法。

若肢体粗肿者，药用复方消肿散外敷患肢。操作要点:将粉碎为细末的红花，与芒硝、冰片充分混匀，装入布袋内，外敷患肢，布袋潮湿后，立即取下，将其晾干后再用。一般外敷3 ～5 天后，患肢粗肿明显减轻。

若小腿肚疼痛，而肿胀不显著，药用红花散(红花60 g)外敷患肢。操作要点:将粉碎为细末的红花，装入布袋内，外敷患肢，达到活血通络止痛之功，疼痛消失或急性期过后停用。

侯教授认为芒硝外用具有清热软坚、消肿止痛之功;红花有活血通经、祛瘀止痛之效;冰片气味芳香，穿透力强，能通诸窍、散郁火，外用有清热止痛、防腐止痒功效，正如《本草经疏》所言:“芳香之气，能辟一切邪恶;辛热之性，能散一切风湿。”上药合用，外敷患肢，渗透到皮下，共奏活血通络，消肿止痛之功。临床观察，疗效显著，简便易行，是治疗DVT急性期较好的辅助疗法［7］。

2．2 迁延期

辨证要点:下地活动后，患肢浮肿加重，或肿胀、胀痛。此期适宜药物溻渍疗法，通过借助药物的荡涤之力直接作用于患肢局部，疏通腠理，调和血脉，消肿止痛。药用活血消肿散。操作要点:将上药混匀后，粉碎为细末，取125 g 置入木桶，加沸水均匀搅拌后浸泡1 小时，然后再加热水适量，调整药液温度至35 ～37 ℃时，药液浸渍到膝关节处为宜，先淋洗患肢5 ～10 分钟，然后浸渍30 ～40 分钟。药液变凉后，可加热再浸泡，每日1 ～2 次。

侯教授认为中药溻渍疗法是治疗周围血管疾病的独特方法，药物可以直接作用于患肢局部，具有消肿止痛、杀虫止痒、祛风除湿、清热解毒之功，但应注意水温，以免烫伤皮肤以及保暖避风寒。溻渍结束后，抬高患肢高于心脏水平15°～30°，可以促进静脉血液回流，消除瘀血水肿。

2．3 后遗症期

辨证要点:患肢皮肤色素沉着、湿疹样皮炎、慢性溃疡。此期虽然整体辨证属虚证或虚实夹杂证，但是病人多以患肢局部表现为主，施以外治疗法时，当以局部辨证为主，方能提高疗效。

若患肢小腿皮色暗褐，伴瘙痒，证属湿热蕴结，治以清热燥湿，消肿止痒。中药煎汤溻渍患肢，常用药物:苦参、白鲜皮、白芷、黄柏、马齿苋等;若伴有局部皮肤皲裂、渗液、流滋，上药溻渍后，再用黄柏粉或青黛粉掺布于患处，以收湿止痒，清热解毒。操作要点:溻渍药液温度宜30 ～35 ℃。“热者寒之”，若药液温度过低，影响发挥药物疗效，若温度增高，则溻渍后加重患肢瘙痒。

若患肢小腿溃疡脓性分泌物较多，或疮周红肿热痛，证属湿热毒证，治以清热解毒凉血，常用解毒洗药(蒲公英、苦参、连翘、金银花、赤芍、牡丹皮、黄柏等)煎汤浸渍患处，洗后大黄油纱布外敷或抗生素纱布湿敷，交替换药，日一次。操作要点:控制溻渍药液温度宜30 ～35 ℃。

若溃疡经久不愈，肉芽暗红不鲜者，证属瘀热，治以清热凉血，活血散瘀，外用自制的愈疡灵软膏(紫草、地骨皮、黄柏、当归、血竭、冰片、麻油等)疮面换药，每天一次，临床疗效满意［8］。

3 结语

《医学源流》云“外科之法，最重外治”。外治疗法以其独特的理论和显著的疗效，在临床治疗学中占有重要地位，是不可缺少的独特疗法。外治疗法在周围血管疾病治疗中的应用，能够明显提高疗效［9］。笔者运用侯教授分期外治法治疗DVT 时，根据病期的变化，灵活择用相应的外治疗法，序贯治疗，可以迅速改善患肢肿痛等症状，预防和减轻DVT 后综合征等，取得满意疗效。但临床应用时，也须注意患者的发病特点，如DVT 肢体合并有严重缺血时，应慎用药物外敷和溻渍疗法，以免损伤肢体或加重肢体缺血。另外，对外用药物过敏者，禁用此药物进行外治。

［1］ 侯玉芬，刘明，周黎丽．实用周围血管疾病学［M］．北京:金城出版社，2005:307-317．

［2］ 陈柏楠，侯玉芬，周涛．周围血管疾病中西医结合诊疗学［M］．北京:中国中医药出版社，1999:442．

［3］ 张柏根．下肢深静脉血栓形成的治疗及其思考［J］．中华外科杂志，2001，39(11):823-824．

［4］ 中华医学会外科学分会血管外科学组，李晓强，王深明，等．深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)［J］．中华普通外科杂志，2012，27(7):605-607．

［5］ 刘明，程志新，侯玉芬．中西医结合治疗迁延期下肢深静脉血栓形成72 例临床观察［J］．北京中医，2006，25(2):70-72．

［6］ 张晓丽，李晓亮，郑学军，等．下肢深静脉血栓形成迁延期的降纤治疗［J］．世界中西医结合杂志，2010，5(2):228-229．

［7］ 侯玉芬，周涛．冰硝散外敷对急性下肢深静脉血栓形成的作用［J］．中国中西医结合外科杂志，1998，4(1):9-10．

［8］ 侯玉芬，张玥，刘明，等．愈疡灵软膏治疗下肢静脉性溃疡的临床研究［J］．中国中西医结合外科杂志，2002，8(2):78-79．

［9］ 尚德俊，陈柏楠，秦红松．尚德俊外科心得录［M］．北京:人民卫生出版社，2009:128．