常见中药复方制剂抗肝纤维化机制研究进展

李川 吕文良

肝纤维化是肝炎病毒和其他多种致病因素持续作用下发生的肝脏病理学变化之一，是发展为肝硬化的必经阶段。抗肝纤维化治疗可以避免腹水、门脉高压、消化道出血等肝硬化失代偿期严重并发症的出现，有效改善疾病预后，具有巨大的临床意义和社会价值。实践证实中药复方制剂治疗肝纤维化疗效优于西药，具有潜在临床应用优势[1]，因此近年来中药复方制剂逐渐成为治疗肝纤维化的主要药物。临床常见治疗肝纤维化的中药复方制剂有复方鳖甲软肝片、芪术颗粒、扶正化瘀胶囊等，本文着重分析它们抗肝纤维化的机制，以便更好的为临床服务。

1 复方鳖甲软肝片

复方鳖甲软肝片是由鳖甲、红花、郁金、黄芪、人参、虫草菌丝、灵芝、栀子等组成的抗肝纤维化中成药。该药可以明显降低代偿期肝硬化患者透明质酸(HA)、IV型胶原(IV-C)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层黏蛋白(LN)的水平；改善患者肝功能和肝实质回声[2]；显著降低患者门静脉和脾静脉宽度、脾脏厚度[3]。提示复方鳖甲软肝片有明显的抗纤维化作用并可使代偿性肝硬化在一定程度上逆转[4]。其抗肝纤维化的机制如下：

1.1降低TGF-β1表达

转化生长因子-β1(TGF-β1)是细胞外基质(ECM)生成的主要调节因子，能够影响肝星状细胞的活化、增殖及ECM的过度生成。复方鳖甲软肝片可以通过下调TGF-β1表达，抑制胶原纤维的产生，阻止纤维化的发展，激活胶原酶的活性，加强分解纤维的能力，使已形成的纤维化加速降解吸收，从而达到逆转肝纤维化的目的[5]。

1.2改变质膜蛋白质的表达

药物作用靶中，大约有70%是质膜蛋白[6]。其中I型细胞支架蛋白18和Ⅱ型细胞支架蛋白8的主要作用就是保护肝实质细胞免受各种压力导致的细胞损伤，其功能缺失或者发生突变将使肝脏易受到伤害而发生肝纤维化；膜联蛋白A2(ANXA2)是一种钙离子介导的磷脂结合特性的蛋白质，其水平随着纤维化程度的发展而增高，且与肝组织损伤和肝纤维化活动呈正相关。复方鳖甲软肝片可以提高肝脏质膜组分中Ⅰ型细胞支架蛋白18和Ⅱ型细胞支架蛋白8表达，从而提高肝脏细胞的耐受能力；同时可以降低ANXA2的表达量，从而有效地逆转肝纤维化进程[7]。

1.3抑制RAS系统的反应

肝脏组织中存在着独立的肾素-血管紧张素系统(RAS)，而且在肝纤维化时异常激活，肝内及血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与纤维化程度呈正相关。研究发现[8]复方鳖甲软肝片可明显降低血浆AngⅡ水平，降低肝组织AngⅡ mRNA和AT1R mRNA的表达。提示复方鳖甲软肝片可以抑制RAS系统的反应，从而发挥抗肝纤维化的作用。

1.4减少基质金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)分泌

基质金属蛋白酶(MMPs)几乎能降解ECM中的各种蛋白成分，其中活化的MMP-2定位于细胞穿透基质的突出部位，在酶解细胞间基质成分及基底膜的主要成分Ⅳ型胶原中有“钻头”的作用。复方鳖甲软肝片能够通过减少肝内组织TIMPs的表达，进而增强MMPs的生物活性，并从基因转录水平上诱导多种MMPs的生成，达到降解过度沉积的ECM、软化肝脏之目的[9]。

2 芪术颗粒

芪术颗粒主要由黄芪、莪术、丹参、北豆根等药物组成，具有益气健脾、化瘀散结、解毒祛湿之功效，用于预防和治疗肝炎后肝纤维化、早期肝硬化[10]。研究表明该药能降低实验大鼠血清PⅢP、IV-C含量，病理分析证实，经芪术颗粒预防后，大、中剂量组能明显降低肝纤维化形成率，保护肝脏，减轻肝纤维化程度[11]。其抗肝纤维化机制如下：

2.1改善肝内瘀血状态

研究表明芪术颗粒能明显改善高凝状态，降低D-Ⅱ聚体、AT-Ⅲ，提高红细胞变形能力，对肝纤维化时肝内瘀血状态能起到通畅血脉的功效[12]。这有利于肝脏营养的供给，减轻肝细胞变性，从而减轻肝纤维化程度，逆转早期肝纤维化[13]。

2.2降低TGF-β1的表达

TGF-β1是体内最强且最广泛的促纤维化介质之一，其能激活肝星状细胞(HSC)，促进表达ECM，是肝纤维化首要的调控因子[14]。研究表明经芪术颗粒干预后肝纤维化大鼠的TGF-β1的表达水平明显降低，提示芪术颗粒的抗肝纤维化作用可能是通过抑制TGF-β1表达，从而降低星状细胞和肝细胞的胶原基因转录活性，使胶原蛋白合成减少来实现的[15]。

2.3调控VEGF mRNA的表达

血管内皮生长因子(VEGF)是目前所知最重要的直接作用于血管内皮细胞的生长因子。研究表明在慢性肝损伤向肝硬化发展的过程中，随着肝脏纤维化程度的加重，VEGF蛋白的表达呈递增趋势，提示VEGF水平与肝纤维化程度呈正相关，其参与了肝硬化的发生[16]。时磊等[17]应用芪术颗粒干预CCl4诱导的大鼠肝纤维化模型，研究发现在2周内的各个时间点，芪术颗粒干预后的大鼠，肝组织VEGF mRNA的表达量均较模型组减少。时氏研究提示芪术颗粒调控VEGF mRNA的表达是其抗肝纤维化机制之一。

2.4调控Ang-1、Ang-2/Tie-2 mRNA的表达

Angs/Tie2受体系统在部分肝切除后肝血窦的重建及大鼠肝坏死区域肝窦毛细血管化的形成中起重要作用，CCl4肝损伤的大鼠，其肝组织Ang-1 mRNA的表达较正常大鼠增加10倍[18]。研究发现芪术颗粒干预后的大鼠Ang-1 mRNA表达量明显低于模型组，而Ang-2 mRNA的表达量明显高于模型组，提示芪术颗粒可通过调控Ang-1、Ang-2/Tie-2 mRNA的表达，阻断肝窦毛细血管化的形成以减少肝纤维化的产生[19]。

2.5抗氧化损伤

肝损伤过程中的脂质过氧化是肝纤维化发生发展的重要机制之一，过氧化过程中所产生的丙二醛(MDA)等能促进HSC合成胶原，并刺激枯否细胞释放成纤维化的细胞因子从而促进肝纤维化的形成[20]。芪术颗粒能显著降低CCL4诱导的大鼠纤维化模型肝组织丙二醛、一氧化氮(NO)含量，提示芪术颗粒保护肝脏、减轻肝纤维化程度与其抗氧化损伤作用有关[21]。

3 扶正化瘀胶囊

扶正化瘀胶囊是针对肝纤维化、肝硬化“正虚血瘀”的基本病机组方而成的复方制剂，其主要成分为：丹参、桃仁、虫草菌丝、绞股蓝等。其可以有效地改善患者的门脉血流动力学，阻止或逆转肝纤维化[22]。大样本多中心临床研究显示，扶正化瘀胶囊对肝组织纤维化分期逆转率为52%，部分早期肝硬化也出现组织学上的逆转[23]。其抗肝纤维化机制如下：

3.1提高TGF-β1/ BMP-7比值

TGF-β1在肝纤维化的发病机制中起重要作用，骨形成蛋白 7(BMP-7) 具有抗肝纤维化作用，其机制为拮抗 TGF-β1[24]。肝病专家认为TGF-β1/ BMP-7 是评价肝纤维化速度及判断预后的指标之一[25]。研究表明经扶正化瘀胶囊治疗后，肝纤维化患者TGF-β1含量明显下降，BMP-7含量明显上升，随着肝组织炎症和纤维化程度的改善，TGF-β1/BMP-7的比值下降。提示扶正化瘀胶囊通过提高TGF-β1/ BMP-7 比值参与治疗肝纤维化[26]。

3.2降低血小板衍生因子-BB(PDGF-BB)的表达

PDGF是刺激HSC增殖和相关信号传导最为有效的有丝分裂因子，分为AA、BB和AB三个亚型，其中PDGF-BB可促使HSC增殖、促进胶原合成、抑制胶原降解,在肝纤维化发生、发展过程中发挥十分重要的作用。其在肝组织的表达与肝纤维化程度、炎症活动度及病理组织学分度呈正相关[27]。研究发现扶正化瘀胶囊可显著降低肝纤维化小鼠PDGF-BB的表达，降低胶原的沉积，逆转肝脏的病理改变。提示扶正化瘀胶囊具有抗肝纤维化作用，抑制PDGF-BB的表达是其抗肝纤维化作用机制之一[28]。

3.3改善机体细胞免疫功能

细胞免疫功能低下，是慢性肝炎患者发病和病情进展的重要原因[29]。扶正化瘀胶囊能提高CD4、CD4/CD8、NK、CTL水平，从而提高患者的细胞免疫功能[30]。增强机体免疫功能，调节机体各种免疫细胞的活性状态，不仅对控制病毒复制有重要作用，同时也能减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝硬化的发生。

3.4提高弹力蛋白酶表达

肝组织中的弹力蛋白酶表达降低可以导致肝组织弹力纤维、胶原纤维及Hyp含量的增加，从而促进肝纤维化的形成。研究表明扶正化瘀胶囊可通过上调弹力蛋白酶表达，从而使ECM代谢过程中降解大于合成，减少胶原沉积，促进肝纤维化的降解，从而在某种程度上抑制肝纤维化的进一步形成[31]。

4 讨论

临床常见的抗肝纤维化中药复方制剂还有复方861合剂、安络化纤丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等。中药复方制剂具有多层次、多途径、多靶点抗肝纤维化的整体治疗优势。当前对抗肝纤维化机制的研究虽然进入了分子生物学水平，但尚未有真正意义上的突破，仍然存在以下问题：(1)复方制剂含有多味中药，每味中药又含有多种成分，因此就需要进一步明确各味中药之间相互作用的机制及各自的靶点，以更好地发挥中药协同抗肝纤维化的作用；(2)部分中药在发挥抗肝纤维化作用的同时，不可避免地会对肝功能造成损害，如何避免这种损害，发挥中药的最大功效需要进一步探讨；(3)单纯的应用中药复方制剂治疗各种原因造成的肝纤维化临床效果往往不大令人满意，研究发现抗肝纤维化中药复方与祛除病因治疗并用能显著提高抗肝纤维化的治疗效果[32]。抗肝纤维化治疗对肝病患者意义重大，进一步运用细胞分子生物学、基因技术等手段研究复方中药制剂抗肝纤维化的机制，对指导临床应用具有重要价值。

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