恶性黑色素瘤十二指肠及胰腺转移一例并文献复习

陈曦岚，郭兆坤，杨振华

恶性黑色素瘤是临床上较为常见的皮肤黏膜和色素膜恶性肿瘤，在我国其发病率较低，但近年来有增长趋势，每年新发病例约为2万，严重危害着患者生命健康[1]。我院收治1例恶性黑色素瘤十二指肠及胰腺转移患者，现报道如下。

1　病例简介

患者，女，49岁，因“间断上腹痛，伴食欲不振、乏力2个月”于2012年6月入院，患者2009年因“右颈部皮肤恶性黑色素瘤”行手术切除，术后放疗。腹部增强CT检查示右侧腹腔病变，考虑来源于肠道占位(胃肠道间质瘤？)，伴腹膜后淋巴结转移可能性大。电子胃镜检查示十二指肠低分化癌(见图1)；上消化道钡餐造影示十二指肠降段新生物(见图2)。肿瘤标记物正常。后行“胰十二指肠切除术”，术中见十二指肠降部可见6 cm×5 cm×5 cm实质性肿块，质硬，包绕十二指肠，与周围组织粘连紧密(见图3)；周围可触及肿大淋巴结。术后病理示十二指肠降部及胰腺恶性黑色素瘤，送检淋巴结均无肿瘤转移(0/10)。免疫组化： 癌胚抗原(CEA)(-)，嗜铬素蛋白A (CgA)(-)，突触素(Syn)(散在+)，甲胎蛋白(AFP)(-)，CD56(+)，细胞角蛋白(PCK)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，黑色素-45(HMB-45)(-)，黑色素Melan A(+)(见图4)，CK8(-)，CK19(-)，结蛋白(Desmin)(-)，肌调节蛋白(MyoD1)(-)，白细胞共同抗原(LCA)(-)，肌质蛋白(Myogenin)(-)，CD99(散在+)，CD117(-)，CK7(-)。镜检：癌细胞呈弥漫性分布，呈多边形、圆形、卵圆形及梭形，胞体大小均等，胞界清楚，胞质内可见黑色素，呈颗粒状，核分裂多见。光镜苏木素-伊红染色(HE染色)见大量弥漫癌细胞，胞质内含大量黑色素颗粒(见图5)。

图1　电子胃镜检查结果

图2　上消化道钡餐造影

图3　手术大体标本

图4　癌细胞细胞质Melan A阳性(×400)

Figure4Positive expression of Melan A in the tumor cell cytoplasm

图5　癌细胞胞质(HE染色，×400)

2　讨论

恶性黑色素瘤来源于神经嵴的黑色素细胞，是一种高度恶性的肿瘤，多见于皮肤、肛门和眼睛，以皮肤最为常见[2-3]，原发于上消化道的恶性黑素瘤极为少见。恶性黑素瘤一般经淋巴道转移，也可经血道转移，多转移至肺、肝、脑等器官，也常发生胃肠道转移。胃肠道单一脏器中，恶性黑色素瘤转移最多见的为小肠(67%)，其次为结肠(9%)、胃(6%)及直肠(2%)，合并转移者最常见的为小肠和结肠(17%)，且患者生前确诊率仅为4%[4]。小肠恶性黑色素瘤多为转移性，且小肠转移肿瘤中半数以上是黑色素瘤，其肿瘤部位越高，预后越差。原发于胰腺的恶性黑色素瘤鲜有文献报道，胰腺转移性恶性黑色素瘤曾经报道过1例[5]。本例患者术前通过详细地询问病史了解其有皮肤黑色素瘤手术史，因此高度怀疑转移性黑色素瘤，术中及术后证实胰腺及十二指肠转移，但难以判断首要转移的部位。患者术中完整切除肿瘤，清扫淋巴结，行消化道重建；术后恢复良好，给予规则化疗，辅以适当放疗，随访半年无肿瘤复发及转移。

胃肠道恶性黑色素瘤基本表现有两种方式，一种为黏膜下结节，肿瘤增大到可以阻塞肠腔，也可以发生溃烂出血，表现为腹痛或呕血、黑便，与一般上消化道肿瘤症状难于区别，早期诊断较难，发现时多为晚期；一种为息肉样隆起，可以引发肠套叠。影像学检查中，内镜能够比较直观地发现病变部位并确定肿瘤性质；CT可了解病变范围、周围及转移情况，对临床分期和决定治疗方案有一定作用；上消化道钡餐造影可用于内镜难以检查到的部位，本例患者即是通过上消化道钡餐造影明确了肿瘤位于十二指肠降段；18F-FDG PET/CT在恶性黑色素瘤准确分期方面有较大临床价值，但其价格昂贵且对淋巴结转移性恶性黑色素瘤寻找原发灶的价值有限[6]。

恶性黑色素瘤全身化疗的中位生存期为5～11个月，早期治疗以手术为主，手术切除可明显延长患者生存期，治愈性切除的中位生存期为48.9个月，较姑息性手术(5.4个月)和非手术治疗(5.7个月)生存期长[7]。恶性黑色素瘤一旦明确诊断，应持积极态度，力争治愈性切除，这是惟一能够延长患者生存期的方法。恶性黑色素瘤对放化疗不敏感，无肯定疗效。临床已有关于细胞因子治疗恶性黑色素瘤的试验研究，IL-2及其诱导细胞治疗恶性黑色素瘤有效率稳定在45%～60%，是目前有效率最高的非手术治疗手段[5]。胃肠道恶性黑色素瘤的预后差，原发性胃肠道恶性黑色素瘤较转移性预后差，年轻患者较老年患者具有更强的侵袭力、转移率及死亡率[8]；患者的年龄、肿瘤位置、大小、淋巴结转移及外科手术情况对预后均有影响。

1CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素瘤诊治指南(2011版)[J].临床肿瘤学杂志，2012，17(2)：159-171.

2Cheung MC，Perez EA，Molina MA，et al.Defining the role of surgery for primary gastrointestinal tract melanoma[J].J Gastrointesti Surg，2008，12(4)：731-738.

3慕永飞，刘海华.恶性黑色素瘤早期多发转移一例[J].中国全科医学，2011，14(2)：671.

4Ollila DW，Richard E，Wanek LA，et al.Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract[J].Arch Surg，1996，13(9)：975-980.

5Nikfarjam M，Evans P,Christophi C.Pancreatic resection for metastatic melanoma[J].HPB(Oxforol)，2003，5(3)：174-179.

6胡莹莹，林晓平，梁培炎，等.18F-FDG PET/CT在恶性黑色素瘤诊断及分期中的应用价值[J].中国医学影像技术，2009，25(4)：685-688.

7孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册[M].4版.北京：人民卫生出版社，2002：69-70.

8Elsayed AM，Albahra M，Nzeako UC，et al.Malignant melanomas in the small intestine：a case of 103 patients[J].Am J Gastroenterol，1996，91(5)：1001-1006.