外伤并肺大泡致气胸法医学鉴定1例

（北京市公安局朝阳分局刑侦支队技术队，北京 100024）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

张某，男，28岁，某年1月27日被人用刀及拳脚致伤。当日X线片示：左侧液气胸。CT片示：左侧胸壁软组织损伤，双肺上叶存在多处大小不等的肺大泡，最大一处在左上叶，直径约2cm，左侧气胸，右中下肺野背侧胸膜少许条索影，左侧胸膜局部轻度增厚（图1～2）。伤后2d的CT片示：双肺上叶肺大泡；左侧气胸较前好转；左侧胸壁、腋窝、上肢皮下气肿。临床诊断：左上臂刀扎伤，左侧胸壁挫伤，皮下气肿（左侧胸壁、腋窝、左上肢），左侧闭合性气胸（原因待查），双侧肺大泡。

图1 受伤当日CT片示双肺上叶肺大泡

图2 受伤当日CT片示左侧气胸，皮下气肿

1.2 法医学检验

左上臂可见创口（缝合状）2处，长分别为3.0、2.5cm。胸部左侧5.0cm×4.0cm范围内可见多处片状挫伤。

鉴定结论：张某所遭受的外力作用为气胸的诱发因素，本例不应评定为轻伤，可评定为轻微伤。

2 讨 论

肺大泡是肺泡压力升高，肺泡壁破裂相互融合而形成的巨大囊泡状改变，一般继发于细支气管的炎症、水肿，因细小支气管内阻塞性活瓣形成，周围肺组织受压迫致管腔变细，使远端的肺泡腔压力不断增大，肺泡间隔破裂融合，最终形成肺大泡[1]。肺大泡大小不一，呈圆形或卵圆形，最小直径约0.5cm，可存在于一个肺叶，也可遍布多个肺叶[2]。

本例CT片示双肺上叶可见多处肺大泡。据报道[3]，肺大泡直径最大者可达25～35 cm，此类巨型肺大泡与气胸相似，可通过症状和X线片或CT影像相鉴别：（1）巨型肺大泡病史长，症状较慢出现，而气胸病史短，症状往往突然出现；（2）肺大泡气腔呈圆形或卵圆形，位于肺野内，而气胸为带状气影，位于胸膜腔内；（3）肺上部大泡可见基底缘向下凹陷，下缘下外方肺组织向上伸延，而上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜；（4）肺大泡若在下叶，则肋膈角圆钝，贴近胸壁处可见到被挤压的肺组织和（或）胸膜，气腔内无液平面，而气胸患者肋膈角可见到液平面；（5）肺大泡大小很少变化，而气胸因逐步吸收而日渐变小，直至最后消失。

本例伤后当日X线、CT片均显示左肺外侧无肺纹理区域呈带状，且无肺组织包围，与肺大泡呈圆形或卵圆形且周围有挤压的影像学表现不同。伤后2d的CT片均显示左肺外侧无肺纹理区域较前减小，存在动态改变，故可确诊为左侧气胸。然而判断究竟是外伤还是自身疾病造成的此次气胸是评定损伤程度的关键之处。外伤性气胸一般由锐器刺击、枪弹穿透、肋骨骨折伤及肺或支气管，或钝性暴力作用致支气管或肺组织挫裂伤而引发。本例伤者胸部虽有多处挫伤，却未贯通胸腔伤及肺和支气管，X线及CT片上亦未见肺组织挫裂伤及支气管破裂征象。本例存在左侧胸壁的皮下气肿，皮下气肿多并发于外伤性气胸，但本例的胸壁气肿延续至腋窝、左上肢创口处，故分析认为气体经左上肢创口沿肌间隙浸润形成，由外伤性气胸所致的可能性不大。而张某自身存在双肺上叶的肺大泡，发生争执或打斗时因情绪激动、呼吸频率加快，导致肺组织与胸膜粘连带撕裂而出血漏气[4]，从而形成自发性气胸。综合分析认为，本例中张某所遭受的外力作用并非气胸发生的直接、主要原因，而其自身存在的呼吸系统疾病（肺大泡）与气胸之间存在直接因果关系。参照吴军[5]损伤与疾病因果关系的相关理论，认为本例中张某所遭受的外力作用为气胸的诱发因素，不宜评定轻伤，最终降级评定为轻微伤。

[1]黄克诚，杨大斌，陈杰，等.肺大泡外科治疗23例临床分析[J].解剖与临床，2007，12（6）：402-404.

[2]杨春杰、鄢盛尧、傅国舟.肺大泡并发自发性气胸22例外科治疗分析[J].天津医药，1994，22（3）：163-164.

[3]李会学.肺大泡误诊为气胸一例[J].临床误诊误治，2003，16（2）：158.

[4]杜勇，杜继红.16例自发性血气胸法医学鉴定分析[C]//中国法医学最新科研与实践（二）——全国第七次法医学术交流会论文精选.北京：中国人民公安大学出版社，2004：159-160.

[5]吴军.损伤与疾病——第一讲 损伤、疾病、伤病关系[J].法医学杂志，1995，11（1）：40-42.