80岁以上高龄结直肠癌合并肠梗阻患者治疗体会

曾永坚 曾永华

我国人口趋于老龄化、饮食结构改变及生活水平提高，现代食谱中纤维素减少，脂肪、蛋白质增加，直接导致结直肠癌患病率增高。结直肠梗阻大多发生在老年人，特别是高龄患者，起病较缓慢，且往往合并慢性便秘，导致不易察觉，当完全梗阻是病情急转直下，迅速恶化，较为凶险。

急性肠梗阻是急诊手术的指证，其中85%的肠梗阻是由结直肠肿瘤引起的［1］，结直肠癌患者中约有15% ～20%的患者就诊时的首发症状是肠梗阻［2］，约有78%的癌性梗阻发生在结肠脾曲以远的位置［3］。

我院从2000年3月至2009年6月手术治疗24例高龄(80岁以上)老年梗阻性肠癌患者，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集和整理我院在2000年3月至2009年6月期间诊治的24例80岁以上梗阻性结直肠癌患者临床资料。其性别年龄组成(表1)，首发症状分别(表2)，病程(表3)，主要合并症和伴发症(表4)，肿瘤部位分布(表5)如下所示:

表1 性别与年龄构成(例)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 充分的术前准备是降低老年大肠癌手术风险的保证:①常规胃肠减压，及时有效地使用抗生素，积极有效地纠正酸碱平衡、贫血及电解质紊乱。②采用各种措施尽可能纠正心、肝、肺、肾、内分泌、血液学等各项指标异常，提高患者手术耐受力。

表2 首发症状情况(例，%)

表3 病程分布(例，%)

表4 患者主要合并症及伴发症(例，%)

表5 肿瘤部位分布(例，%)

1.2.2 手术方法 患者均接受手术治疗，根据患者疾病特点和自身情况选择合适的术式:结肠癌患者共14例，对其中11例(45.83%)患者实施根治术，2例(8.33%)采用姑息切除术，1例应用减症手术(4.16%);直肠癌患者共10例，其中实施Dixon术5例(19.64%)，应用Miles术者5例(8.92)，应用Hartmamn术2例(5.35%)，减症手术2例(8.33%);此外，共有1例(4.16%)患者实施联合脏器切除术。

表6 Ducks分期(例，%)

1.2.3 术后处理 术后严格监护，及时处理各种异常症状。重点在于防止术后并发症的发生及吻合口瘘，术后除给予强有力的抗生素外，可给予全胃肠外营养(TPN)支持。

2 结果

术后并发症6例次(25%)，其中切口感染3(12.5%)例次，切口裂开2(8.33%)例次，肺部感染1(4%)例次。平均住院时间50 d。随访22例，随访率91.67%，术后1、3、5年生存率分别为45.83%、29.16% 和16.67%。

3 讨论

长久以来，高龄一直被认为是手术的一个重要障碍，甚至被认为是手术的禁区。高龄结直肠癌患者具有如下临床特点:① 症状隐匿，就诊时常较晚。②术前合并症及并存病多。③患者生理功能减退:主要器官功能及免疫力低下，加之疾病的关系，常伴有贫血、低蛋白血症、不同程度的水电质紊乱等，手术耐受性极差。

临床实践中，我们认为完善术前风险评估极为重要。因为高龄大肠癌梗阻患者术中、术后都有极大的风险，容易出现严重的并发症，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭、脑血栓、脑出血、吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓、肺部感染等等，任何并发症都会对患者生命造成威胁。术前全面检查各个重要生命器官功能状况，包括心血管、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统等;请各科专家会诊，共同评估手术风险;注重医患沟通，让患者及家属了解病情。

手术切除是目前梗阻性结肠癌首选的治疗方法，手术以解除肠癌梗阻症状为主要目的，兼顾根治，术式求简，缩短手术时间。对于急性梗阻性结肠癌有学者认为可先行放置自膨胀支架(SEMS)作为过渡治疗手段，研究发现［4，5］使用SEMS手段可使急症手术转变为择期或限期手术，显著提高一期吻合成功率，降低造口率;另外，放置SEMS使医生有充分的时间对肿瘤进行准确分期从而采取最佳的治疗手段、进行术前细致的肠镜检查排除合并症［6］。

手术治疗原则:①一期治愈:适用于一般情况良好，无明显远处转移，原发肿瘤能根治性切除，无明显一期肠吻合不利因素的患者，行一期肿瘤切除吻合术。②二期治愈:适用于一般情况良好，原发肿瘤尚能根治，但存在一期吻合不利因素。③减轻肿瘤负荷:存在远处转移无法根治时，应力争切除原发灶。④缓解症状:确无条件切除原发肿瘤者，应酌情行分流术或肠造口术。

对右半结肠癌伴梗阻患者行Ⅰ期切除吻合术已基本达成共识，然而对于左半结肠癌并梗阻的术式选择仍有争论，有学者主张对于左半结肠癌梗阻时间短、扩张不严重及不完全性梗阻者应力争施行Ⅰ期切除术［7］。一期切除切除吻合是治疗结肠癌合并梗阻较为理想的术式，Ⅰ期切除吻合术具有早切除肿瘤病灶、改善症状、减少患者痛苦、缩短住院时间、减少费用，而且远期生存率较高的优点［8］。但笔者认为应根据患者具体病情及上述原则确定手术方式，不可片面追求一期切除吻合术

总而言之，高龄并不是结直肠癌手术治疗的手术治疗的禁忌，虽然术前合并症及并发症发生率高，只要加强围手术期处理，可提高手术成功率、降低手术并发症的发生。

［1］Pommergaard HC，Vilmann P，Jakobsen HL，et al.A clinical evaluation of endoscopically placed self expanding met allic stents in patients with acute large bowel obstruction.Scand J Surg，2009，98:143-7.

［2］Fan YB，Cheng YS，Chen NW e t al.Clinical application of selfexpanding met allic stent in the management of acute left sided colorectal malignant obstruction.World J Gastroenterol，2006，12:755-9.

［3］Kleespies A，Fu¨essl KE，Seeliger H，et al.Determinants of morbidity and survival after elective non-curative resection of stage IV colon and rectal cancer.Int J Colorectal Dis，2009，24:1097-109.

［4］Repici A，Conio M，Caronna S et al.Early and late outcome of patients with obstructing colorectal cancer treated by stenting and elective surgery:a comparison with emergency surgery and patients operated without obstructive symptoms.Gastrointest Endosc，2004，59:AB275.

［5］Vitale MA，Villotti G，D'Alba L et al.Preoperative colonoscopy after self-expandable met allic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction. Gastrointest Endosc， 2006，63:814-9.

［6］Brehant O，Fuks D，Bartoli E et al.Elective(planned)colectomy in patients with colorectal obstruction aft er placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery:theResultsof a prospective study.Colorectal Dis 2009;11:178-83.

［7］郭朝猛，聂梦良.结肠癌致急性肠梗阻的术式选择.肿瘤基础与临床，2009，22(5):421-422.

［8］黎捷.结肠癌并发肠梗阻25例手术治疗的体会.广西医学，2012，33(12):1676-1677.