宫腔镜辅助子宫内膜定位活检在子宫内膜癌诊断中的应用体会

张琴

子宫内膜癌为妇科恶性肿瘤之一，占生殖系统恶性肿瘤的20% ～30%［1］。近年来子宫内膜癌的发病率呈现上升趋势，所以选择一种有效快捷的早期诊断方法就显得较为重要。本研究就2005年1月至2011年1月间宫腔镜辅助子宫内膜定位活检936例，确诊子宫内膜癌43例，并对其相关诊断情况进行分析总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行宫腔镜检查936例，年龄22～76岁，平均年龄(46.5±11.6)岁，其中＜30岁者168例(17.95%)，30～40岁者320例(34.19%)，40～50岁者343例(36.65%)，＞50岁 105例(11.22%)，平均孕次 3.16次，平均产次1.65次。936例宫腔镜检查中经过宫腔镜检查并行内膜活检确诊子宫内膜癌者共43例，年龄35～72岁。绝经28例，临床均表现绝经后阴道不规则流血。绝经后子宫内膜癌22例中，有5例患有乳腺癌，已行乳腺切除及胸部淋巴结清除术。未绝经15例，临床表现:月经无规律，阴道淋滴流血，有7例伴有下腹坠痛。5例以功能性子宫出血病治疗2 a，3例以子宫内膜炎治疗。

1.2 方法 ①宫腔镜检查:应用日本Olympus公司生产的3 mm 30°的光学视管，4.5 mm外鞘连续灌流宫腔检查镜，直径为3 mm的软管型纤维宫腔镜，5%葡萄糖液作为膨宫介质，宫腔压力为100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min。检查时间为无阴道流血后3～7 d，有持续阴道流血者选择在阴道流血量少时检查。患者取膀胱截石位，置入宫腔镜探查宫颈管、宫腔内情况，详细记载宫腔形态、深度、黏膜色泽、厚度，如有内膜息肉、肌瘤、内膜增生、内膜癌等，详细记录其部位、大小、形态、范围等，根据宫腔镜检查情况，取内膜进行组织病理学检查。②将宫腔镜检查和内膜病理检查结果进行综合性分析。③经临床诊断有手术指征者收入院手术治疗。将宫腔镜检查结果与临床诊断及最后的诊断结果进行比较，判断诊断方法的敏感性，并分析宫腔镜检查对几种常见宫内病变诊断的准确性。④对43例子宫内膜癌的内镜下及相关资料进行综合分析。

1.3 统计学方法 计数资料进行χ2检验，以P＜0.05表示相比较的计数资料之间差异有统计学意义

2 结果

936例宫腔镜检测中，临床诊断624例，符合率66.67%;宫腔镜诊断848例，符合率90.6%。经配对χ2检验，两诊断符合率有统计学意义(χ2=79.7635，P＜0.01)，具体情况见表1。宫腔镜诊断子宫内膜癌共43例，病理证实43例，宫腔镜诊断子宫内膜癌的准确性为100%。43例子宫内膜癌中，15例为弥漫型，表现病灶凹凸不平，表面有曲张异型血管。21例为局限型，镜下表现:病灶形态不规则，有曲张异型血管的子宫赘生物。有7例表现宫腔点状出血灶，追踪检查，病理确诊子宫内膜癌。具体有10例表现为病灶隆起突出于宫腔，表面欠规则，富有曲张异型血管，病灶周围为萎缩的子宫内膜。18例为病灶呈多树枝状突起，长短不一，病变的游离端呈乳头状而基底部和邻近突起有血管相通。有6例宫腔镜下表现病灶凹凸不平，组织松脆，表面可见迂曲怒张的血管。有4例宫腔镜下表现子宫内膜息肉样，但表面有丰富扩张的血管，易出血，有2例宫腔镜下表现组织松脆，但未见明显异型扩张血管。有3例宫腔镜下见宫腔有大小不均的点状出血灶，宫底部更为明显。患者有下腹部坠痛，宫腔镜下取材子宫内膜活检，病理报告:子宫内膜炎。进行消炎、止血治疗，下腹部坠痛消失，但仍有不规则阴道流血。进行追踪检查，3个月后再次行宫腔镜检查，有1例宫底部出现约0.5 cm出血灶，表面形状不规则，略突起，再次取材送检，病理检查确诊子宫内膜腺癌。另1例右宫底有0.2 cm出血灶，形状规则，无明显异型血管，其余点状出血消失，宫腔镜下取材送病检，病理诊断子宫内膜炎，继续抗炎治疗，3个月后再次行宫腔镜检查，右宫底0.3 cm点状出血灶，形状不规则，无明显异型血管，再次宫腔镜下取材送病检，确诊子宫内膜腺癌。

表2 宫腔镜检查诊断和临床诊断符合率比较(例，%)

3 讨论

子宫内膜癌(Endometrial Carcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌)。在我国，随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究证实，对于子宫内膜癌结合直视下的定位活检，能够克服影像学检查和盲目刮宫对子宫内膜病变诊断的局限性［1］。子宫内膜的病理学检查是子宫内膜癌的确诊依据，宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检，正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫，成为诊断子宫内膜癌的重要手段。

宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等;直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%［1］。宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症，宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议［2］，目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后［3］。本组936例宫腔镜检测中，临床诊断624例，符合率66.67%;宫腔镜诊断848例，符合率90.6%。本文宫腔镜检查子宫内膜癌的敏感性为100%。

子宫内膜癌的治疗效果很大程度上取决于子宫内膜癌的诊断，由于解剖学的特点，子宫内膜癌的筛查和确诊远不如子宫颈癌方便和可靠，目前尚无成熟、简便、可靠的诊断方法。对有症状或疑诊子宫内膜癌的患者，传统的诊断方法是通过分段诊刮刮取子宫内膜进行病理检查，但这种方法有一定的盲目性，易遗漏一些较小的局限性病灶。宫腔宫腔镜检查操作简单，诊断准确，已成为现代诊断子宫内膜病变的金标准［4］。宫腔镜检查并行内膜组织活检，病理检查是诊断子宫内膜癌的有效、快捷的方法。宫腔镜下子宫内膜癌分两大类:弥漫型和局限型。本组15例为弥漫型，表现病灶凹凸不平，表面有曲张异型血管。21例为局限型，镜下表现:病灶形态不规则，有曲张异型血管的子宫赘生物。有7例表现宫腔点状出血灶，追踪检查，病理确诊子宫内膜癌。

对宫腔镜下的出血病灶特别是伴阴道不规则流血必须追踪检查，尤其是宫腔镜诊断子宫内膜炎要慎重，以防子宫内膜癌的漏诊［4，5］。一般认为对于临床症状明显，通过单纯的诊断性刮宫，病理检查可确诊的子宫内膜癌，应尽量避免行宫腔镜检查［6］。宫腔镜检查主要应用于病灶小，诊断易漏诊的病例［7］。

［1］李越，陈惠芳.子宫内膜癌的宫腔镜下诊断.中国内镜杂志，2006，12(3):255-257.

［2］刘筱东.子宫内膜癌的宫腔镜下诊断方法的探讨.中国医疗前沿，2009，4(7):90-91.

［3］张健，章艳霞.宫腔镜子宫内膜定位活检对早期子宫内膜癌的诊断价值.中国妇幼保健，2008，23(28):4006-4007.

［4］孟跃进，杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值.生殖与避孕，2006，26(5):320-321.

［5］温宏武.宫腔镜用于诊断宫腔镜早期子宫内膜癌的价值及其对预后的影响.现代妇产科进展，2006，15(11):810-812.

［6］卢娜，钟玲，胡丽娜.诊断性宫腔镜对临床Ⅰ期子宫内膜癌患者腹水细胞学及预后的影响.重庆医科大学学报，2006，31(3):408-410.

［7］王淑，王琼.宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞扩散相关性探讨.医药论坛杂志，2006，27(3):14-17.