子宫肌瘤剔除术后对妊娠影响的研究

朱翠婷 汪友娇

子宫肌瘤是生育期女性最常见生殖系统良性肿瘤，目前对有生育要求的女性，子宫肌瘤的治疗仍然是以肌瘤剔除手术为主，但是手术后引起的盆腔粘连也有影响术后生育的可能，同时剔除肌瘤后所留下的子宫疤痕，在妊娠时随着子宫增大会有破裂的风险存在［1］。目前并没有确切的证据证实剔除子宫肌瘤后能够提高术后的生育能力，故在临床上有生育要求的妇女检查发现子宫肌瘤时，是先手术还是带瘤妊娠是个十分棘手的问题。为此笔者对2007年1月至2012年6月于我院行子宫肌瘤剔除术后患者95例，研究年龄、肌瘤部位、肌瘤数目及是否穿透宫腔分等因素与术后妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2007年1月至2012年6月于我院行子宫肌瘤剔除术后且术后病理回报均为子宫平滑肌瘤患者，为研究子宫肌瘤剔除术后对妊娠的相关因素的影响，选取95例均为未生育过，但近期有生育要求且愿意随访的患者，年龄22～40岁，其平均年龄(31.5±6.4)岁，有盆腔粘连者20例，无盆腔粘连这75例，宫颈肌瘤7例，宫体肌瘤76例(其中肌壁间、浆膜下肌瘤64例，黏膜下肌瘤9例，黏膜下肌瘤合并壁间肌瘤3例)，单发肌瘤28例，多发67例，最多12个，肌瘤直径最大8 cm，宫颈肌瘤直径最大者3 cm。患者妇科检查和基础体温测定、性七项测定、连续监测卵泡发育及排卵、子宫输卵管碘油造影，排除其他可能影响妊娠的因素。

1.2 方法 95例患者均在我院行子宫肌瘤剔除术，对年龄、肌瘤部位、数目及子宫肌瘤剥除术中是否穿透宫腔进行统计并分析，随访3年，在此期间进行受孕指导，记录受孕情况。

1.3 统计学方法 统计学方法数据均录入Excel文档，采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料用百分数表示，进行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

年龄22～29岁患者术后妊娠56(90.3%)例，年龄30～40岁术后妊娠17(51.5%)例，两者比较有统计学差异(χ2=18.227，P＜0.05);有盆腔粘连者妊娠10(50.0%)例，无盆腔粘连者妊娠63(84.0%)例，差异有统计学意义(χ2=10.257，P＜0.05);宫颈及黏膜下肌瘤术后妊娠25(80.6%)例，肌壁间肌瘤术后妊娠48(75.0%)例，两者差异无统计学意义(χ2=0.374，P＞0.05);肌瘤数目较少(＜3个)者妊娠 32(78.0%)例，肌瘤数目较多(＞3个)者妊娠41(75.9%)例，两者无统计学差异(χ2=0.059，P＞0.05);术中穿透宫腔后妊娠12(66.7%)例，未穿透宫腔妊娠61(79.2%)例，两者差异无统计学意义(χ2=1.292，P ＞0.05)，见表1。

表1 子宫肌瘤剔除术后对妊娠的影响因素分析(例)

3 讨论

研究表明2% ～3%的不孕由子宫肌瘤所致［2］。不孕原因可能是子宫肌瘤在形成转化过程中，正常子宫肌层的体细胞突变，以及性激素及局部生长因子间复杂的相互作用而引起，但是子宫肌瘤患者血中孕激素和雌激素水平均没有增加，考虑子宫对激素的敏感性增加引起［3］。年龄对子宫肌瘤剔除术后妊娠率有重要影响。妇女生育能力最佳时间是23～30岁，30岁以后开始下降，在40岁以后明显下降［4］。本次研究中，年龄22～29岁患者术后妊娠56例，占到90.3%，年龄30～40岁术后妊娠17例，占51.5%，两者比较有统计学差异。盆腔粘连是引起不孕的另一个重要原因。妇女人工流产、引产、药流不全清宫术中，病原体上行感染，导致盆腔粘连，导致输卵管运动功能受限甚至完全阻塞，影响精卵结合而至不孕，因此妊娠率较无盆腔粘连者妊娠率较低［5］。本研究表明，随患者年龄的增长，以及盆腔粘连，妊娠能力随之下降。因此对于有子宫肌瘤的妇女，需要考虑其年龄，年龄较大的女性，综合考虑子宫肌瘤可能对胎儿的影响，必要时保守治疗，待妊娠并分娩后再考虑是否行子宫肌瘤手术。术中发现盆腔粘连的患者，尽量进行盆腔粘连松解，术后向辅助生育专家咨询，尽早妊娠。

肌瘤生长的部位、数目、大小对术后妊娠率也可能有影响。由于宫颈肌瘤向宫颈管腔方向生长，易于造成宫颈管腔狭窄而导致精子上行障碍，黏膜下肌瘤能够明显地影响宫腔形状以及子宫内膜的血液供应，对胚胎着床与生长发育等都产生阻碍作用，使生育能力下降。而肌瘤的数量、大小，一定程度上扭曲了宫腔形状［6］。对于该类患者，为了减少肌瘤对妊娠的影响，考虑可先行手术治疗。本研究发现对宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤及多发肌瘤进行干预处理后，与肌瘤位于肌壁间及浆膜下及肌瘤术少的患者相比，妊娠率并没有明显降低。表明对于对于会影响生育力的肌瘤进行手术治疗，具有重要意义。

人们一般担心术中穿透宫腔会增加宫腔感染，导致宫腔粘连，或子宫内膜异位风险增加，影响术后的受孕。而本研究发现宫腔穿透者术后妊娠率(66.7%)仅比宫腔未穿透者的妊娠率(72.7)略低，但两者比较差异无统计学意义。雷秋梅［7］研究也发现，剔除肌瘤手术进入宫腔与否，对术后妊娠的影响差异无统计学意义(P＞0.05)。这表明，对于子宫肌瘤穿透宫腔而又需要生育的患者，不必过分担心手术对生育力的影响。

随着子宫肌瘤发病的年轻化，要求保留生育功能的子宫肌瘤剔除术成了众人关注的焦点。本研究表明，年龄、是否有盆腔粘连是影响子宫肌瘤剔除术后生育力的重要因素，而肌瘤生长部位、数目、大小及是否穿透宫腔不会影响术后生育力。

［1］胡振兴，林萍，王鸣，等.援不孕症患者腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠情况调查.中国妇幼保健，2010，25(1):78-79.

［2］Hart R，Khalaf Y，Yeong C，et al.A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception.Hum Reprod，2007，16(11):2411-2417.

［3］曹泽毅.子宫肌瘤.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2006:1851-1890.

［4］苑春莉，费军伟，韩丽英，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的比较.中国妇幼保健，2008，21(3):412-413.

［5］陈志云，刘新.腹腔镜诊治盆腔粘连性不孕患者的病因分析.中国现代药物应用，2009，3(12):85-86.

［6］褚冉，魏薇.子宫肌瘤剔除术对妊娠的影响.医学综述，2012，18(16):2590-2591.

［7］雷秋梅.子宫肌瘤剔除术后影响妊娠能力相关因素的临床分析.中国医药导刊，2010，12(7):1139-1141.