溶栓药物治疗急性ST抬高型心肌梗死临床分析

于捷

对急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)尽早实施再灌注治疗是决定其近期及远期预后的关键因素，再灌注治疗包括经皮冠状动脉介入治疗及静脉溶栓治疗方法，近年来尽管急诊介入治疗为其最有效方法，但由于准备时间相对较长，医院人员和设备要求较高，及患者经济条件等易延误有效治疗时间，使急诊介入治疗受限。静脉溶栓治疗STEMI简单易行，仍广泛应用，尤其不能急诊PCI治疗的，早期静脉溶栓治疗可获得梗死相关动脉早期开放、有效缩小心肌梗死面积，保护心功能及降低死亡率，使患者明显受益。现就我院应用瑞替普酶(rPA)、国产尿激酶(UK)静脉溶栓治疗临床分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年10月至2012年10月59例急性STEMI患者接受静脉溶栓治疗，发病至溶栓开始时间(5.1±2.7)h，rPA组24例，男15例，女9例，平均年龄(58.2±7.5)岁，前壁9例，下壁4例，下壁 +正后壁8例，其他3例。UK组35例，男21例，女14例，平均(63.1±7.8)岁，前壁12例，下壁5例，下壁+正后壁15例，其他3例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准 ①胸痛持续≥30 min以上。②心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1 mv或相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mv。③年龄＜75岁。④入选患者发病时间在6 h内，如果来院时已发病6～12 h，但心电图ST抬高仍然明显，伴严重胸痛者仍可入选。⑤无溶栓禁忌证，病家签字同意。

1.3 治疗方法 ①rPA组:rPA 10 mU静脉注射时间不短于2 min，30 min后重复10 mU静脉注射。② UK组，30 min内静脉应用氯化钠20 ml+UK50万U静脉注射及100万U静脉滴入。③两组溶栓即刻给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，后改为阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d口服;低分子肝素5000 U每12 h皮下注射，5～7 d。④分别于溶栓30、60、90、120 min 记录心电图;于发病 6、12、14、16、20 h检测CK及CK-MB，根据病情给予硝酸酯类、调脂、β受体阻滞剂、ACEI、纠正心律失常及对症治疗并发症。

1.4 观察内容 ①胸痛自溶栓2 h内缓解。②最显著抬高导联ST段在溶栓后2 h以内回降≥50%。③溶栓2 h以内出现短暂的再灌注心律失常。④CK-MB高峰前移14 h以内。间接再通指标4项中2项或以上者考虑再通。但第1项与第3项组合不能判断为再通。观察记录60、90、120 min再通率。⑤记录30 d内发生各种原因导致的死亡，梗死后心绞痛，心力衰竭心源性休克。⑥副作用观察:轻度出血:出血不需要输血，无血液动力学异常包括如皮肤黏膜出血、牙龈出血等。中度出血:需要输血，但未引起需要干预的血液动力学异常，包括大出肿、操作引起的出血。严重和危及生命的出血:任何颅内出血或引起血液动力学异常任何出血，需要干预治疗者。

1.5 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，结果表示。

2 结果

2.1 溶栓后依据临床指标判断血管再通率 溶栓后两组60 min、90 min、120 min 再通率 rPA 组 75%、87.5%、87.5%，UK组31.4%、51.4%、57.2%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 溶栓开始后不同时间血管再通率(例数、%)

2.2 并发症及转归 30 d内心血管并发症及出血发生率。rPA组:心力衰竭及心源性休克3例12.5%，梗塞后心绞痛5例20.8%，死亡2例8.33%，其中心源性死亡1例，脑出血1例，出血轻度6例25%，中度1例4.2%，重度1例4.2%;UK组:心力衰竭及心源性休克5例14.3%，梗塞后心绞痛8例22.9%，死亡心源性3例8.5%，出血轻度4例11.4%，中度1例2.9%，重度1例2.9%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

冠心病是危害人类健康的主要疾病之一，在我国逐年增加趋势。急性STEMI绝大多数是冠状动脉斑块发生破裂，造成血栓形成和梗死相关动脉的完全闭塞所致，死亡率高、预后差。早期静脉溶栓治疗可获得梗死相关动脉早期开放、有效缩小心肌梗死面积，保护心功能及降低死亡率，使患者明显受益。

尿激酶是第一代溶栓药物，是间接的纤溶药物，它激活循环血液中的纤溶酶原，产生纤溶酶，一方面降解循环血液中的纤维蛋白原，产生有抗凝作用的FDP，同时在血栓形成的局部分解纤维蛋白，开通梗死相关血管。瑞替普酶是一种重组纤溶酶原激活剂，是野生型组织纤溶酶原激活物t-PA的单链非糖基缺失变异体，属三代溶栓药物，半衰期延长18 min，比野生型 t-PA长 3倍，溶栓作用强 5.3倍，血浆清除率低4.3 倍［1］。

本研究对rPA和UK在治疗急性STEMI的疗效和不良反应进行对比，60 min、90 min、120 min的冠脉再通率rPA组均高于UK组P＜0.05，其中120 min血管再通率与国内相关报道相近［2］两组梗死后心绞痛、心力衰竭及心源性休克的发生率及死亡率，rPA组低于UK组，出血发生率高于UK组，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

研究结果可见，rPA和UK在治疗急性STEMI均有较好疗效，rPA较UK效果显著，梗死相关血管早期再通率高，挽救濒临坏死的心肌，有效保护心功能，降低病死率，达到限制心肌梗死的最终目的，给药方便、不良反应少，是一种高效而安全的治疗心肌梗死的较理想的溶栓药物。因价格差异，笔者认为充分考虑患者的受益/风险比，如病患起病早期(1～3 h)到达医院的严重影响心泵功能广泛前壁心肌梗死，如可支付费用，应优先选用rPA溶栓治疗，以缩短再通时间，尽早挽救濒死心肌，减少严重心血管并发症的发生;而对于到达医院晚(6～12)h的对心功能影响较小的下壁、后壁心肌梗死，尤其经济困难的患者，可选择UK;无论使用何种药物，关键是及早溶栓。

［1］李亚平.急性心肌梗死的药物溶栓治疗进展.实用老年医学，2000，14(2):865.

［2］瑞替普酶多中心临床试验协作组.瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究.中国心血管病研究杂志，2004，2(3):171-174.