老年急性肾功能衰竭患者血液净化的治疗体会

杜艾蛟 刘俊红

（昆明医科大学附属延安医院肾病科，云南 昆明 650051)

老年急性肾功能衰竭患者血液净化的治疗体会

杜艾蛟 刘俊红

（昆明医科大学附属延安医院肾病科，云南 昆明 650051)

目的 探讨血液净化治疗老年急性肾功能衰竭（ARF）的临床效果。方法 收集 43 例行血液透析治疗的老年 ARF 病例进行总结，探讨连续性血液净化 (CVVH)、间歇性血液透析 (IHD)对老年 ARF 的疗效。需要血液净化的老年 ARF 患者 43 例，18 例给予 CWH 或者联合 HDF/HP 治疗，25 例给予 IHD 治疗。结果 经 CVVH 及 IHD 治疗后血清肌酐及血尿素氮均明显下降，其中 IHD 组对溶质的清除优于CVVH 组 (P＜0.01)，CVVH 组无 1 例发生治疗低血压，而 IHD 组 4 例发生透析低血压。 对于老年急性肾功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障碍综合征者，CVVH是有效的治疗方法，可明显降低老年急性肾功能衰竭并发症的发生率，提高生存率。

老年；急性肾功能衰竭；血液净化；多器官障碍综合征

随着老年人口的迅速增加，整个社会的老龄化，老年急性肾功能衰竭需要进行透析的人数也逐渐增加。目前ARF的肾脏替代治疗方式主要有间断性血液透析(IHD)，持续性肾替代治疗(CRRT)和腹膜透析(PD)几种。2007年以来我院应用不同模式血液净化治疗急性肾功能衰竭43例。取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2007年1月至2012年11月确诊为急性肾功能衰竭给予血液净化治疗患者共有43例。其中男性26例，女性17例，年龄13～88岁，平均53.7岁；＜60岁25例，≥60岁18例。病因：容量不足14例，梗阻性肾病2例，各种肾毒性药物6例(氨基糖甙类，头孢类，NSAID，利福平等)，外科创伤引起的4例，百草枯、中草药、鱼胆、白果中毒10例，急性胰腺炎1例，肾病综合征和慢性肾炎3例，妊娠1例，心力衰竭2例。

1.2 临床表现

无尿型8例，少尿型18例，血尿9例，MODS/MOF 12例，肝功能损害27例，感染25例(败血症3例)，所有患者均有消化道症状，部分昏迷，血肌酐在241～1538μmol/L。或每日升高“44.5～88.4 μmol/L。高钾血症(K＞5.5 mmol/L)18例，低钾血症(K＜3.5 mmol/L)4例，CO2CP都＜20 mmol/L，最低达5 mmol/L。

1.3 透析标准

少尿3d无尿2d，血肌酐＞442 μmol/L，或每日上升176 μmol/L，或在原有肾功能不全基础上肌酐清除率下降15%，或血钾＞6.5 mmol/L，代谢性酸中毒CO2CP＜13mmol/L，或出现肺水肿、急性左心衰竭、脑水肿[1]。

1.4 血液净化治疗方法

行HD或CRRT治疗患者，均建立临时血管通路。其中股静脉置管18例。颈内静脉置管25例。CRRT组18例，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）方法，置换液按南京军区总医院的配方，根据患者的化验情况调整电解质配方。根据不同病例采用前稀释法3000～4000mL/h置换液输入。使用百特BM25/贝朗CRRT机以及配套的人，流量为3～4L/h。血流量200～250mL/min，采用低分子肝素抗凝，有出血倾向时停用。每日治疗时间8～12h，置换液总量不少于30L，聚砜膜AV600S(面积为1.4 m2)不复用。HD采用贝朗Dialog及贝朗Dialog+机。Ps130或Ps160聚砜膜，流量150～250mL/min，低分子肝素抗凝，有出血倾向时不用肝素，500mL/h，每日治疗时间1.5～4h。HP采用丽珠树脂灌流器HA330。

1.5 统计学处理

记量资料采用（χ—±s)表示，采用配对t检验处理。

2 结 果

2.1 不同方法净化血液的效果比较

见表1。

表1 2组治疗前后的Scr(μmol/L)，BUN(mmol/L)比较(χ—±s）

2.2 超滤效果与并发症

CVVH组每日超滤量4～8L，而IHD组每次超滤量少于3L，CVVH组治疗中出血1例，滤器凝血3例，经更换滤器后，继续治疗，未发生低血压，而IHD组发生低血压4例(16%)。

3.3 存活率

CVVH组中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD组中MODS/ MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH组存活率高于IHD组。

4 讨 论

ARF是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要一组表现的临床综合征[2]。ARF若不能及时控制，可直接导致患者死亡，病死率达10%～15%[3]。肾脏替代治疗是抢救ARF的最有效措施[4]，不同病因及疾病可采取不同血液净化模式。对于通常的ARF，国内外学者一致认为在临床没有出现症状之前即开始透析，或早期预防性透析是有益处的。但对于ICU中的ARF何时开始透析一直是个很难决定的问题，因为患者的原发病因不同，血液净化方法本身对患者会产生一些不利的影响，均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式，否则会导致患者有致命的危险[5]。目前常见的有CRRT(我院CVVH)， HD，HDF，HP，以及彼此的联合或交替使用。对复杂和危重的ARF更多是选用连续性肾脏替代治疗CRRT，Bellomo等指出，CRRT比间断肾脏替代治疗，有以下优点：①可保持血流动力学稳定：该疗法可连续、缓慢、等渗地清除患者血浆内的水分和溶质，并能根据需要不断地调节其体内液体的平衡。原有心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。②对溶质的清除率高：由于患者每天可接受24h或接近24h的连续性肾脏替代治疗，所以对溶质的清除量较大。③可清除炎性介质：该疗法可通过高通量的血液滤过，以对流和吸附的机制清除患者体内的多种炎性介质，从而可改善其免疫调节功能。④可提供营养支持：该疗法可维持患者的体液平衡，并为患者实施全静脉营养创造有利的条件，从而可满足患者的营养需求。⑤加快急性肾功能衰竭的恢复，IHD常导致低血压，延迟肾功能恢复，而CRRT很少引起低血压。⑥透析膜：CRRT多采用高分子合成膜，具有较好的生物相容性，可清除更多的TNF、IL-l、PAF和几种补体成分，避免引发MODS。本文显示，行CVVH治疗者无1例发生低血压，而IHD组4例发生透析低血压，发生率达16%，CVVH组中MODS/MOF9例，存活6例(66.7%)，IHD组中MODS/MOF3例，存活1例(33.3%)，CVVH组存活率高于IHD组。因此对于老年急性肾功能衰竭，尤其是伴有多器官功能障碍综合征者，CVVH是有效的治疗方法，可明显降低老年急性肾功能衰竭并发症的发生率，提高生存率。

[1]刘平.急性肾衰[M]//王海燕.肾脏病学.2版.北京:人民卫生出版社,1998:1345.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:2173.

[3]Kellum JA,Angus DC.Patients are dying ofacute renal fail ure[J]. Crit Care Med,2002,30(9):2156-2157.

[4]Bellomo R,Ronco C.The changing pattem of fleVel'e acute renal failure[J].Nephropathy,1991,2(3):602-610.

[5]叶任高,李幼姬,刘冠贤.临床肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:512.

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