新生儿呼吸机相关性肺炎的护理干预

冯建英 黎肖琼

（江门市妇幼保健院儿科，广东 江门 529000）

新生儿呼吸机相关性肺炎的护理干预

冯建英 黎肖琼

（江门市妇幼保健院儿科，广东 江门 529000）

目的 探讨新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的相关因素以及护理干预对策。方法 回顾分析我院近 5 年时间内在 NICU 内的利用呼吸机治疗的 98 例危重新生儿的临床资料。结果 VAP 发生率为 46.94%；VAP 与胎龄、出生体质量呈负相关，与 MV 时间、气管内吸痰的频度、插管次数、MV 次数正相关（P ＜ 0.01）；病原菌主要是耐药性条件致病菌，以革兰阴性杆菌为主（80.39%），革兰阳性球菌次之（13.73%）；多次上机者还培养出 2 株真菌；并发 VAP 与否明显影响治愈率（P ＜ 0.05）。结论 VAP 与胎龄、出生体质量、MV 时间、气管内吸痰的频度、插管次数、MV次数密切相关；耐药性条件致病菌是主要致病菌；综合护理干预对新生儿呼吸机相关性肺炎的治疗至关重要。

】新生儿；呼吸机相关性肺炎护理

新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气最常见的并发症，往往导致患儿呼吸衰竭不能纠正，也是难以撤离呼吸机的主要原因，严重者甚至造成患儿死亡。因此，如何有效预防VAP成为了新生儿重症监护室（NICU）医护工作者的重要研究课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2000年1月至2005年12月期间NICU应用呼吸机治疗的98例危重新生儿作为研究材料，其中男64例，女34 例，胎龄28～42+6周，出生体质量860～4760g。

1.2 机械通气方法

采用Bear 750或Newborn 100，按照《实用新生儿学》标准[1]，全部经口插管，气管插管需于30s内在无菌条件下操作完成，使用从间歇指令通气过渡到持续呼吸道正压通气或直接撤机的方法。同时调节并维持呼吸机参数为：SaO285%以上，PaO2＞8.0Kpa，PaCO2＜6.67Kpa。上机期间须加强气道护理，做到：①2～4h气道湿化、吸痰、翻身、拍背1次；②呼吸机管道每天更换1次；③插管1周以上更换气管插管。

1.3 患者在接受机械通气治疗48h后如出现

①血白细胞增多；②气管支气管出现脓性分泌物；③胸部X线片出现新的或进行性肺浸润影；④发热等症状，则按照VAP临床诊断标准[2]进行诊断。本组通过病原学检查和呼吸道分泌物培养结果共同分析，发现并发VAP共46例。

1.4 在无菌条件下留取呼吸机撤机时气管导管末端的呼吸道分泌物作培养物。

1.5 统计学方法

用χ2检验对各研究因素进行比较。

2 结 果

2.1 VAP发生率

98例机械通气患儿中，发生VAP46例，发生率为46.94%，46例共发生VAP62次。

2.2 VAP的相关因素

见表1。

表1 VAP的相关因素

2.3 本组62份标本呼吸道分泌物经摇床培养后，在极低出生体质量儿第2次上机后检测出病原菌51株，其中革兰阴性杆菌41例（80.39%）；革兰阳性球菌7例（13.73%）；真菌2例（3.92%），总阳性率为82.26%

2.4 转归

46例VAP中，治愈29例（治愈率为63.04%），放弃11例，死亡6例。未并发VAP者52例中，治愈44例（治愈率84.62%），放弃6例，死亡2例。二者比较χ2=5.98，P＜0.05。

3 讨 论

3.1 据有关文献分析，VAP是一种常见的院内感染。本文资料显示本组病例中VAP发生率46.94%，并发VAP以及没有并发VAP两组机械通气的患儿治愈率存在着显著差异。以上表明VAP是机械通气救治危重新生儿治愈率的重要影响因素之一。

3.2 VAP的相关因素

3.2.1 据表1分析：①机械通气时间长短和VAP的发生率呈正比，机械通气时间越长，VAP的发生率越高；反之，机械通气时间越短，VAP的发生率越小；②MV 2次以上者VAP发生率达100%，发生率显著高于MV1次者；③呼吸机插管两次以上成功者VAP发生率明显高于插管1次成功者；④胎龄越小，VAP的发生率越高；⑤新生儿出生体质量越低，VAP的发生率越高。以上几点可提示出免疫功能的高低和肺的成熟度与VAP的发生率有较大关系。气管内吸引≥8次/d，产生VAP概率越高。由此可见：VAP与胎龄、出生体质量、MV时间、气管内吸痰的频度、插管次数、MV次数等因素密切相关，侵入性治疗时间越长、操作越多呼吸道感染机会越大。

3.2.2 通过对在呼吸机撤机时收集到的本组病例的气管导管末端呼吸道分泌物的培养发现：共有51株耐药性条件病原菌（阳性率82.26%），所有的致病菌主要属于革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌表皮葡萄球菌数量次之；此外，在多次插管、长时间上机通气的危重患儿的呼吸道分泌物中还培养出2株白色念珠菌，这可能因长期、广泛使用高效广谱抗生素从而使菌群失调，进而导致革兰阳性球菌耐药性增高。

3.3 VAP的护理干预对策

3.3.1 加强NICU管理，做好消毒隔离：室温控制在24～28℃，相对湿度55%～65%。保持病房清洁，使用空气过滤净化机持续净化空气，地面、物体表面每日用0.5%速消净清洁2次。衣物按需要更换送洗和消毒。抢救物品分类放置，严格执行无菌操作，防止交叉感染。每月空气培养1次，采样检查结果必须符合卫生学标准（空气细菌总数≤200cfu/cm2，物体表面涂物细菌总数≤5cfu/cm2），无致病菌检出。限制探访。

3.3.2 患儿置于远红外线辐射式抢救台或暖箱内保暖，监测体温。监测生命体征，每2h记录1次，计算24h出入量。每天测体质量。敏锐观察通气状况，及时发现病情恶化、脱管、堵管、机械故障情况，协助医师排除通气障碍。

3.3.3 接触患儿前后洗手，操作时坚持戴口罩。所有操作严格执行无菌操作规程。

3.3.4 加强呼吸环路、气道的管理：每天清洁空气过滤网，更换呼吸机管道及湿化器。换下的呼吸机管道先用清水冲洗干净、晾干，然后放入福尔马林熏箱消毒4～6h，备用。吸入气通过湿化器持续蒸汽加温湿化，湿化器温度设定为35℃，及时倾倒水陷阱内积水。定期翻身拍背，根据呼吸道分泌物情况合理进行气道湿化、吸痰，并记录患儿吸痰耐受情况及痰液性状和量。气道冲洗吸痰因人而异。操作熟练、准确到位，力求一次成功，减少不必要的侵入性操作，动作轻柔，严格遵循无菌原则[3-4]。

3.3.5 做好口腔护理：每日用生理盐水洗口3次，上机1周以上每天用制霉菌素溶液洗口2次。

3.3.6 营养支持治疗：一是开展全部或部分静脉营养治疗以保证热卡供应充足；二是予血浆、丙种球蛋白增强主动免疫功能。

3.3.7 积极治疗原发病，严格把握气管插管及呼吸机治疗和撤机的指征，机械通气者定期做痰培养。

3.3.8 合理应用抗生素。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:470.

[2]曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术[J].中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.

[3]杨庆南,朱建新.新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].临床儿科杂志,2002,20(8):475-477.

[4]袁天明,俞惠民.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素的对照研究[J].中华急诊医学杂志,2004,13(4):257-260.

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：1671-8194（2013）04-0321-02