超选择栓塞治疗损伤性肾出血的临床价值

童伦兵 刘先军 范承林 刘 柯

（武警四川省总队医院 放射科，成都610000）

损伤性肾出血病情急重，是泌尿系较常见的急症，其中闭合性肾损伤占75.7%，开放性肾损伤占15.6%，医源性肾损伤占8.7%［1］，而医源性肾损伤最常见于经皮肾镜手术。自2011年1月至2012年12月，我科采用超选择肾动脉栓塞治疗7例经皮肾镜术后出血患者，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2011年1月至2012年12月，我院收治经皮肾镜取石术后出血的患者7例，其中男4例，女3例，年龄21～64，平均35岁；左肾4例，右肾3例。均为肾脏多发结石，行经皮肾镜取石术后发生肉眼血尿，血红蛋白较术前下降4.2～5.8g∕d L，红细胞压积下降8%～17%。使用止血药物保守治疗无效，经肾动脉造影检查，7例患者均明确诊断为肾动脉假性动脉瘤形成。

1.2 方法

手术采用平卧位，2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger改良法行股动脉穿刺，置入5 F血管鞘，将5 F Cobra导管（血管迂曲严重或较细者使用2.6 F同轴微导管）勾挂至术侧肾动脉行肾动脉造影（对比剂使用碘海醇，高压注射器每次用量10ml，5ml／s），造影表现为局部1支肾段动脉或叶间动脉出血并有假性动脉瘤形成。明确病变供血动脉后行微导管（2.6F STRIDE微导管）进一步超选择至病变动脉处，用明胶海绵条（自行剪裁，长约0.5 cm，粗约0.1 cm，通过内含对比剂的1ml注射器推注；推注明胶海绵条后应迅速给予2～3ml生理盐水推冲，以避免微导管堵塞）进行栓塞治疗，栓塞后造影见对比剂停止外溢及假性动脉瘤消失，即提示出血动脉成功栓塞。栓塞结束后，拔除导管、血管鞘，使用动脉压迫止血器压迫穿刺点8～10小时。术后卧床休息3天，辅以止血、抗感染及对症治疗。

2 结果

2.1 血管造影及栓塞情况表现

肾动脉DSA可见病变区造影剂外溢，出血动脉均为一支，可为肾段或肾叶间动脉，可见假性动脉瘤形成（图1A）；然后将2.6F STRIDE微导管超选择至病变动脉再次造影检查以确认（图1B），根据出血动脉血管的粗细选择明胶海绵条进行栓塞，使用对比剂稀释液推注明胶海绵条，当对比剂外溢停止及假性动脉瘤消失（图1C），即提示出血动脉成功栓塞。退出微导管，在肾动脉主干再次造影，确认出血血管成功栓塞（图1D）。

图1 超选择栓塞治疗损伤性肾出血的血管造影结果Fig.1 Angiographic results of super selective arterial embolization for traumatic renal hemorrhages

2.2 栓塞术后情况

7例患者肉眼血尿全部于1天内消失，镜下血尿3天内消失，未出现胸闷、胸痛、气促及呼吸困难等肺栓塞症状，也未发现有明显肾功能异常、肾静脉血栓及恶性高血压等严重并发症。随访3～24月，平均9月，无血尿复发患者。

3 讨论

3.1 损伤性肾出血是泌尿系较常见的急症，其病因多为肾外伤和医源性损伤。以往常采用内科保守治疗，无效时大多采用外科手术，如行肾修补、肾部分或全肾切除。但开放性手术操作复杂且创伤大，术中较难准确找到出血部位，且医源性肾损伤常因组织粘连和解剖结构不清等原因，导致探查止血难度高。

3.2 肾动脉出血的治疗及评价

医源性肾损伤出血在经内科止血治疗无效或病情反复者，国内外学者采用超选择肾动脉栓塞取得了良好的疗效［2］。据文献报道超选择肾动脉栓塞术控制出血成功率为71%～100%，对于出血严重的肾裂伤、单处出血，1次栓塞成功率高达98%［3］；较保守治疗有效，比外科手术简单、安全且能最大程度保留未损伤部分的肾组织功能。超选择性肾动脉栓塞术是严重肾外伤、肾活检及经皮肾镜取石等术后出血最好的治疗手段［4］。

3.3 超选择性肾动脉栓塞治疗中的注意事项

3.3.1 栓塞前注意

①肾动脉造影时应重点观察穿刺进针及取石部位有无出血征象。②出血量小于0.5ml／分时造影不易发现，易漏诊，但以后可能再次引起出血，此时加用扩血管药物后再次造影，即可能发现出血征象。③微导管应超选择进入病变血管内，最大限度缩小正常肾组织梗死范围，以保留更多的正常肾实质。

3.3.2 栓塞材料的选择

根据肾内血管损伤程度、靶血管直径及出血量大小决定栓塞材料的选择：①明胶海绵适用于较小的动脉分支栓塞，易于裁剪成小颗粒状或条状，价格便宜，制作方便，但1周后有被吸收的可能，从而导致病变血管再通而复发出血（本组治疗后随访尚未发生此现象）。②弹簧钢圈适用于动静脉瘘及破口较大的动脉分支血管出血，操作简单，可视性好，定位准确，其表面的人造纤毛能够迅速诱发病变血管血栓形成而永久性闭塞出血血管，但也有血栓再通的可能。③PVA微粒适用于较小的动脉分支血管栓塞，是永久性栓塞材料，但成本费用较高。

3.3.3 栓塞后的并发症及处理

术后并发症多与动脉栓塞所致肾缺血梗死相关，表现为肾区疼痛、发热，个别出现血压增高，主要是栓塞后综合症及血凝块堵塞所致的血管痉挛性疼痛；可予以止痛、退热、加大补液量并碱化尿液等对症处理。

综上所述，超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤性出血创伤小，见效快，并发症少，可以明确出血部位，控制出血，并最大程度保护肾功能，避免肾功能恶化及切除肾脏的风险，也有效避免因医源性损伤而导致的医患关系紧张。因此，超选择性肾动脉栓塞是保守治疗无效的肾损伤性出血的首选治疗方法。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：835－841.

［2］何永忠，刘建河，曾国华等.微创经皮肾镜取石术后迟发性出血原因及介入治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2006，77（1）：34－41.

［3］刘同才，李振华.超选择性肾动脉栓塞在肾损伤中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（3）：152－153.

［4］任永才，许维亮，马文尊，等.经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗［J］.医学影像学杂志，2008，18（5）：518－520.