经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗腰椎不稳及滑脱的初步探讨

彭自强 肖东民 唐建坤

（湖南永州市中心医院脊椎外科，湖南 永州 425000）

经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗腰椎不稳及滑脱的初步探讨

彭自强 肖东民 唐建坤

（湖南永州市中心医院脊椎外科，湖南 永州 425000）

目的初步探讨经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗无椎管狭窄腰椎不稳及滑脱的手术方法，比较本方法与传统开放PLIF手术的临床效果。方法 选择2011年1月至2012年1月31例无椎管狭窄的腰椎不稳及滑脱患者，分别采用经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合手术（15例，微创组）和传统开放PLIF手术（16例，开放组），并进行对照研究。结果两组相比，微创组优于开放组（P均＜0.01）。结论经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗腰椎不稳及滑脱，手术操作方便、安全、微创，效果良好。

腰椎；外科手术；微创性；椎间孔镜；经皮椎弓根螺钉

近年来，随着经皮穿刺技术和腔镜技术的发展，微创手术治疗脊柱疾病的方法越来越多。根据各种微创方法的优缺点，很好的进行联合，不仅能很好的完成手术，还可以达到更小的切口，更好的内环境稳定，更短的恢复时间和更好的心理效应[1-2]。现将我科经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角区入路行腰椎椎体间融合技术治疗腰椎不稳及滑脱，明显减少了手术创伤，缩短了恢复时间，初步取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年1月至2012年1月31例无椎管狭窄的腰椎滑脱患者，行经皮椎弓根复位固定、椎间孔镜辅助下经后外侧安全三角入路行髓核摘除、椎体间植骨融合手术15例。（微创组），男8例，女7例，平均年龄55.8岁。腰椎不稳9例、腰椎滑脱I度4例、II度2例，L3～4节段2例，L4～5节段6例，L5～S1节段7例。传统开放PLIF手术16例（开放组），男8例，女8例，腰椎不稳10例、腰椎滑脱I度4例、II度2例，L3～4节段2例，L4～5节段7例，L5～S1节段7例。

1.2 手术方法

常规麻醉后，患者俯卧于弓形托架上。C型X线机透视下，在相应椎体椎弓根体表投影处作长约1cm左右切口。在投影正中旁开1cm处置入穿刺针达投影的外缘，透视下钻入椎体，置入导针拔出套管，攻丝后植入空心螺钉。同法植入同侧第二枚螺钉和对侧螺钉。测量连接棒长度，经皮安装，透视确认位置良好后拧紧螺母进行复位。进行神经根检测示未刺激神经根。经椎间孔镜椎体间植骨穿刺点选择在相应椎间隙脊柱中线旁开12～14cm处稍微偏向头侧的方向，用龙胆紫标记穿刺点。L5/S1融合时应用龙胆紫标记髂骨，在旁开脊柱中线8～10cm处标记穿刺点，穿刺时尽量贴近髂骨用引导针穿刺。在透视引导下经椎间孔进入相应椎间盘。然后建立工作通道，清除明显脱出髓核及骨刺，进行椎间关节打磨椎间孔成型。用环锯切口纤维环，通过工作通道取出髓核用刮子刮除终板植入同种异体冻干骨骨粒。

开放组取后正中切口，长约10～15cm，切口腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露小关节突和横突根部。然后行双侧椎弓根钉棒系统内固定复位。然后通过椎板间开窗或半椎板切除显露椎间盘和神经根，将神经根向对侧迁开。切开纤维环取出髓核刮除终板植入同种异体冻干骨骨粒。

2 结 果

两组术中和术后影像学检查均显示内固定物和融合骨位置良好。微创组手术时间140～185min，平均（178.2±12.5）min，术中出血190～265mL，平均（228.l±16.5）mL，开放组手术时间165～260min，平均（195.5±5.5）min，术中出血330～650mL，平均（400.5±22.5）mL，两组手术时间、术中出血、平均下地时间、术后使用止痛药的比例差异均有统计学意义；术后1年ODI改善率及临床疗效差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。经皮椎弓根固定结合椎间孔镜辅助下经椎间孔腰椎椎体间融合治疗腰椎滑脱术后X线检查结果见图1，2。

图1 腰椎不稳术后正位片

图2 腰椎不稳术后侧位片

3 讨 论

3.1 经后路腰椎椎体间植骨融合术

1945年，Byiggs和Cloward首次提出了经后路腰椎椎体间植骨融合术（PLIF），经过不断的技术改进和新的内固定器械的出现，PLIF术式为下腰椎疾患的外科治疗提供了安全可靠的治疗途径。椎体间植骨被认为是最理想的融合方式。但是也存在以下问题；①脊柱后部结构（如棘突、双侧小关节及椎板）大量破坏势必造成椎节后部张力带作用缺失、医源性继发不稳的趋势，增加辅助的内固定系统的载荷；②术中需极度牵拉马尾及双侧神经根也增加神经损伤的危险。③手术创伤较大、出血较多、存在硬脊膜囊和神经根袖撕裂、椎管内血肿、椎间隙感染及植骨退入椎管压迫马尾或神经根[3-4]。

3.2 经皮椎弓根螺钉内固定联合椎间孔镜手术操作要点

表1 两组的结果比较

经皮椎弓根螺钉内固定采用了空心钉技术，钉的尾端安装延长器，瞄准器卡在延长器的末端并以此为圆心旋转，而棒和两钉尾部都在该圆心的弧上，产生一棒穿两钉的效果。置钉穿刺进针点一般在椎弓根外上缘小关节突与横突交点处，透视引导下安装两枚螺钉完毕后，旋转螺钉延长杆，使其两端接口卡在一起。选择合适长度的螺钉棒，将螺钉棒固定在弓状置棒器上，旋转置棒器，透视下将螺钉棒按弧形轨迹穿过皮肤并置入螺钉的头部，依次穿过螺钉钉尾。待椎间植骨完毕后，使用最终锁紧手柄进行锁紧，直至锁紧螺母折断。椎间孔镜设计设计可以让微创手术在直视下进行，逐级扩张管从小到大逐渐撑开肌肉间隙过程中应避免定位针滑移。进行椎间关节打磨椎间孔成型及用环锯切开纤维环联合一定要在扩张管保护镜子直视下进行避免神经根的损伤。本研究结果显示该方法切口小、出血少，患者术后疼痛轻，下地早，恢复快，住院时间短，手术操作方便、安全可靠，具有明显的微创优势。虽然从侧方椎间孔入路进行髓核摘除和植骨可以避免马尾及神经根的牵拉损伤以及骨块脱入椎管的危险。但该方法也存在一定的缺点主要为不能彻底减压及过于严重滑脱复位较为困难。因此在手术病例的选择上有一定的限制，主要适用于不伴椎管狭窄腰椎不稳和轻中重度腰椎滑脱。

[1] Ringel F,Stoffel M,Stüer C,et al.Minimally invasive transmuscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,2006,59(2):361-366.

[2] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine, 2000,25(22):2940-2952.

[3] Gaines RW.The use of pedicle-screw internsl fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am,2000, 82-A(12):1458-1467.

[4] Kin KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative anslysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine,2006,31(6): 712-716.

R681.5+3

B

1671-8194（2013）18-0110-02