滑膜切除术联合补阳还五汤加味治疗早期强直性脊柱炎髋关节病变

文 武

(重庆市巫山县中医院骨科,重庆巫山404700)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)又称为竹节状脊柱病,系累及中轴骨及近端大关节的血清阴性脊柱关节病,现代医学病因尚不明确。病变对称侵及骶髂关节、椎间小关节、附件韧带和近躯干的大关节,最后导致纤维性或骨性强直和畸形。髋关节是本病最常见累及的关键,约占50%[1]。当前对于AS引起的髋关节病变尚无公认的有效治疗方法,我院近年来采用滑膜切除术联合术后中药治疗髋关节病变取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年3月-2010年10月收治的45例(51髋)早期强直性脊柱炎髋关节病变患者作为研究对象,选取病例均符合1985年修改后的AS诊断标准[2],排除伴有全身疾病不能耐受手术者、局部感染严重不能控制者、严重心肝肾功能不全者。45例AS患者中男37例,女8例;年龄12～38岁,平均(18.7±5.2)岁;病程 5个月 ～7年,平均(2.6±0.8)年;术前HLAB27检查阳性者41例。

1.2 手术方法 采取硬膜外或全麻。备血400 mL,患者取仰卧位,术侧垫高20～30°。采用髋关节前外侧(Smith-Petersen)切口入路,显露患侧髋关节前、内外侧关节囊,作十字切开,可见滑膜膨出。连同前内外侧滑膜和关节纤维层一并切除干净。关节后方的滑膜可用刮匙清除,刮除股骨头及髋臼边缘的肉芽组织和血管。止血,冲洗切口、放引流管。术后24 h拔除引流管,2 d后开始练习四头肌功能,1周后被动及主动练习。

1.3 术后用药 术后3～5 d开始给予补阳还五汤加味治疗,方剂为:黄芪30～50 g,当归、赤芍、川芎、牛膝各10～15 g,熟地黄、鸡血藤各 15～20 g,桃仁、红花、地龙、威灵仙各5～10 g。加减法:肾阳虚者加制附片、肉桂、杜仲;肝肾阴虚者加女贞子、旱莲草、枸杞子;气血不足者加党参、白术、白芍;气血瘀滞者加乳香、没药、姜黄;风湿阻滞者加独活、防风、桂枝;寒湿凝滞者加制川乌、制草乌、细辛;肢体麻木者加桂枝、乌梢蛇、全蝎。上述药物每日1剂,分早晚2次服用,连续服用30 d为1个疗程,治疗3个疗程后停药。

1.4 观察指标 术后随访观察2～4年,对患者术后髋关节行CRP、ESR、Harris髋关节功能评分及放射学Larsen评分[3]。

1.5 统计学方法 本组数据均采用SPSS 15.0统计学软件进行处理,计量资料采用均数标准差(±s)表示,组间进行t检验。

2 结果

2.1 放射学Larsen评分效果 45例患者术前骶髂关节放射学Larsen评分包括2级15例,3级23例,4级7例;随访结束时16例患者Larsen评分进展,8例由2级进展为3级,5例由3级进展为4级,3例由2级进展为4级。

2.2 术前和随访结束时CRP、ESR水平比较 45例患者随访结束时CRP与ESR水平均明显低于手术前(P＜0.01),具有统计学意义。随访结束时45例患者中CRP、ESR水平异常者分别为2、4例,明显少于手术前的38、41例,见表1。

表1 本组患者术前和随访结束时CRP、ESR水平比较(±s,n=45)

表1 本组患者术前和随访结束时CRP、ESR水平比较(±s,n=45)

时 间 CRP/(kU/L) ESR/(mm/h)手术前 29.5±6.5 48.2±10.3随访结束 4.8±0.9 21.2±4.7

2.3 术前、随访结束时Harris评分比较 随访结束时本组患者各项Harris评分均较手术前有显著改善(P＜0.01),仅有2例患者出现髋关节功能障碍加重,保守治疗无效最终行髋关节置换术治愈,见表2。

表2 本组患者术前、随访结束时Harris评分比较(±s,n=45)

表2 本组患者术前、随访结束时Harris评分比较(±s,n=45)

时 间 疼痛 功能 关节活动度 总分手术前 21.25±6.23 24.35±3.252.23±0.42 56.27±7.23随访结束 40.21±7.43 39.41±8.164.45±1.39 89.23±12.04

3 讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种古老的疾病,早在古埃及即有关于本病的描述。一直被认为是类风湿性关节炎(RA)的变异而被称为“类风湿关节炎,中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相关,之后随着对AS认识的不断加深,使得AS从RA中分离出来,成为血清阴性脊柱关节病的范畴[4-6]。本病的病因病机主要是肾虚督脉空虚为本,感受外邪为标,肾虚督脉空虚则不能鼓舞卫阳之气抗邪,风、寒、湿之邪乘虚侵入机体,痹阻经络,气血不畅,筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说有相通之处[8-9]。

本研究所采用的补阳还五汤加味主要作用为益气补肾、活血祛瘀,大量黄芪补气益阳,当归、牛膝、熟地黄、鸡血藤补血益肾,桃仁、红花、地龙、赤芍、川芎、威灵仙活血祛瘀。全方根据患者具体情况加味用药,如补益肾阳、补气益血、活血化瘀、疏风利湿、温阳散寒等,全方共奏补气益血、疏风通络、活血祛瘀之功[10]。AS患者术后属于气血瘀滞而不足的状态,此时给予补阳还五汤加味治疗能够提高机体免疫力、改善滑膜腔炎症状态,减轻滑膜充血、水肿、渗出和肉芽组织增生,同时减缓关节软骨和软骨下骨质的病理性破坏,减轻纤维强直、关节囊滑膜肉芽组织增生程度,有利于改善患者患髋关节功能状态水平,同时降低术后并发症、提高治疗效果[11-12]。本研究组患者比较了术前和随访结束时骶髂关节放射学Larsen评分和Harris评分,结果随访结束时绝大多数患者患髋关节功能状态均有显著改善,表现为疼痛减轻、关节活动范围扩大等,本组仅有2例患者在随访过程中疼痛加重、关节功能障碍未得到明显减轻,给予髋关节置换后治愈。显示滑膜切除术联合术后中药治疗可有效提高手术治疗效果和患者髋关节术后恢复水平,对随访期间髋关节疼痛和关节活动度具有良好的改善作用,术后疗效稳定,值得推广应用。

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