依折麦布联合阿托伐他汀治疗高胆固醇血症的疗效观察

王雪涛

西山煤电总公司职工总医院，山西 太原 030053

依折麦布是一种问世不久的口服、强效降脂药物，可单独或与HMG－CoA还原酶抑制剂 (他汀类)联合应用于治疗原发性 (家族性或非家族性)高胆固醇血症，可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、载脂蛋白B，也能一定程度升高高密度脂蛋白 (HDL－L)。其药理机理如下:它附着与小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，大约抑制全部肠道吸收的54% ，这样就能降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，减少肝脏胆固醇储存，增加血液中胆固醇的清除。所以，它主要通过与小肠上皮细胞的特异蛋白结合，选择性地抑制肠道对食物中胆固醇以及胆汁中胆固醇的吸收，达到降低血浆胆固醇水平的目的。本实验通过依折麦布10mg联合阿托伐他汀10mg与单用阿托伐他汀20mg对降脂力度的比较，来探讨依折麦布的优点。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院心内科门诊2012年1月至12月中就诊的152例高胆固醇血症患者。其中男98例，年龄59～68岁，身高165～175cm。女54例，年龄50～63岁，身高160～168 cm，合并冠心病者84例，糖尿病者68例。所有患者均排除同时合并冠心病和糖尿病者，急性冠脉综合征以及排除肝、肾、甲状腺疾病，肿瘤及炎症性疾病。所有患者均自愿参加。

1.2 药物选择 阿托伐他汀，商品名:立普妥 。通用名:阿托伐他汀钙片。是辉瑞制药有限公司生产的，单片剂量20mg。一盒7片，我院价格75.4元，每片10.77元。依折麦布，商品名:益适纯，由Schering－Plough和Merck公司生产，一盒5片，我院价格46.8元，每片9.36元。

1.3 分组方法 所有患者随机分为A组和B组，A组74例，口服阿托伐他汀20mg，B组78例，口服依折麦布10mg联合阿托伐他汀10 mg，各自服用四周，依据指南:冠心病及其危症 (糖尿病)的高危人群，其最适降脂目标应为低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)≤2.6mmol/L。检测四周后LDL－C的浓度，达标为有效，不达标为无效。对于血脂明显增高的病人，既往无论怎么降也不达标，依专家公识，采用降低最高值的50%为达标，否则为不达标。此类型各组均有1例。另外，测所有患者第二周末和四周末的肝功、肾功、心肌酶。观察其安全性。如异常，可多检测。

1.4 统计学方法 两组采用完全随机设计四格表资料X2检验。

2 结果

两组患者疗效比较，见表1。

表1 两组对降血脂有效率的比较 (例)

3 讨论

3.1 有效性 本实验发现B组有效率明显高于A组，实际P值＜0.025，说明依折麦布联合阿托伐他汀组的降脂疗效和达标率都高于单用阿托伐他汀组。血浆胆固醇的来源主要有两条途径，一是肝脏和外周组织合成的胆同醇;二是由肠道吸收膳食和胆汁中的胆固醇。换言之，胆固醇有内部合成和外界吸收两条途径。传统的他汀类主要通过抑制HMG－CoA还原酶，上调细胞LDL受体的表达，使LDL受体数量增多，活性增强，加速极低密度脂蛋白 (VLDL)和LDL的清除，此外，还抑制肝内VLDL的合成，降低总胆固醇和LDL－C作用较为明显，同时也降 TG和提升HDL［1］。而依折麦布则选择性地抑制肠道对食物中胆固醇以及胆汁中胆固醇的吸收。所以，通俗的讲，他汀抑制合成，依折麦布抑制吸收，可谓双剑合璧，能达到1+1＞2的效果。尤其对于吸收比较好的人，依折麦布效果更好。同样的道理，对于合成比较好的病人，他汀效果更好。两者有互补性。另外，血浆中依折麦布和依折麦布－葡萄糖苷酸结合物清除较慢，半衰期约为22小时。所以它还能通过肝肠循环，使其较长时间维持其药理作用。多项研究结果也证实，依折麦布与最低剂量他汀联用时降LDL－C的疗效，相当于单独应用最高剂量他汀药物的疗效，优于他汀类药物的剂量翻倍［2］。

3.2 安全性 两组患者中单用阿托伐他汀组有3例轻度肝酶升高，都出现在两周以后，继续服用，肝酶四周后均大致正常，其机理未明。联合组有1例轻度肝酶升高，两周出现，三周正常。两组均未出现肾功异常和肌酶异常。说明两组总体安全性均高，但联合组比单用组安全性更高。原因应从依折麦布身上找:①口服后迅速吸收并代谢为活性葡萄糖醛酸代谢物，不影响胆酸、脂肪酸、甘油三酯和脂溶性维生素A、D的吸收。②无全身蓄积作用，全身暴露量极低。90%粪便排泄，10%尿液排泄。③不通过CYP450酶系代谢，较少药物相互作用。其中阿托伐他汀正是通过CYP450酶代谢药物，两者无异常反应。

3.3 经济性 从单片价格上说，阿托伐他汀钙片每片10.77元，半片5.38元。依折麦布每片价格9.36元。那么联合组的病人每天费用14.74元，单用组每天10.77元。联合组患者每天比单用组多花4元。随着时间的延长，费用差距越大。所以，从经济性上说，单用组是占优的。这也符合中国的国情，目前大多数患者喜欢单用就是因为它价格低。

3.4 实验缺点 本实验有两缺点:①实验中排除了同时合并冠心病和糖尿病者以及急性冠脉综合征病人。这类患者虽然不多，但临床风险和治疗价值是最高的;②本实验以低密度脂蛋白胆固醇为观察对象，较局限。虽然符合指南，但实验中有一些甘油三脂偏高的病人，联合组疗效却不如单用组，因为依折麦布对甘油三脂几乎不起作用。

总之，无论依折麦布单独使用还是联合他汀使用，对心血管疾病死亡率的终点研究仍未进行，下一步应进行此类研究。

［1］王海昌．不同类型降脂药物的临床研究［J］．中国实用内科杂志，2009，29(1):7－10．

［2］ Knopp R H ．Drug treatment of lipid disorders［J］．N Engl J Med，1999，341(7):498－511．