绿激光选择性汽化术与传统电切术对前列腺增生的治疗效果比较

葛沈林 朱建 解吕中

1南通市中医院泌尿外科226001江苏南通

BPH 是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，严重影响中老年男性的身心健康及生活质量［1］。经尿道前列腺电切术（TURP）在过去的多年中被公认为手术治疗前列腺增生的金标准，但随着科技的进步，经尿道前列腺绿激光选择性汽化术（PVP）已逐步成为治疗前列腺增生的全新术式［2］。2012年6月，我院正式引入中国瑞尔通公司生产的绿激光治疗系统，至今已成功完成80例，同期进行TURP 手术60例，现将两种手术方法的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究中，PVP组患者80例，TURP组患者60例。两组患者年龄、病程、前列腺体积、术前最大尿流率（Qmax）、术前剩余尿（PVR）及国际前列腺症状评分（IPSS）见表1。主要合并症中PVP 组尿潴留留置导尿者3例，TURP 组5例；伴肉眼血尿者两组各3例；PVP 组中伴膀胱结石者4例，TURP组9例；PVP组中伴膀胱肿瘤3例，TURP组1例。所有患者均经直肠指检、直肠前列腺超声检查及前列腺特异性抗原（PSA）检查诊断为前列腺增生，PSA 异常者行穿刺活检排除前列腺癌。术后1个月及3个月分别评估Qmax、PVR 及IPSS。

1.2 手术方法

1.2.1 TURP手术方法 器械采用F26Wolf电切镜、环形点切环、冲洗球，电切液作为灌注液。患者取截石位，采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，电切镜连接摄像系统及灌注，灌注压60cm H2O（5.88 kPa），电切功率160 W，电凝功率60 W。直视下置入电切镜，观察尿道、精阜、前列腺及膀胱颈口情况。一般自膀胱颈口6点钟方向为起点，先电切5～7点至精阜建立参考平面，然后分别电切左右侧叶至尖部，均匀电切前列腺组织至包膜。创面仔细电凝止血，冲洗球冲洗出电切组织，再次置镜确定无活动出血后退出电切镜，轻轻按压耻骨联合上方，见尿液呈一条线喷出，留置F22三腔尿管，接冲洗液，标本常规送检。

1.2.2 PVP手术方法 器械采用中国瑞尔通公司生产的绿激光治疗系统，可持续冲洗膀胱镜，等渗液作为灌注液。手术步骤类似TURP 术，最初将绿激光系统功率调至80 W，在瞄准光指引下，侧射光纤头距前列腺组织约0.5mm，以膀胱颈6点为起点，均匀汽化中叶至精阜，形成一通道建立参考平面，然后将绿激光系统功率调至120 W，均匀汽化左右侧叶，最后形成同TURP 术样宽敞通道。汽化过程中注意不可长时间汽化一处组织，建议采用左右旋转、前后移动的手法均匀汽化至包膜。最后仔细检查汽化创面无活动出血点后退出膀胱镜，轻轻按压耻骨联合上方，见尿液呈一条线喷出，留置F22三腔尿管，接冲洗液。

1.3 统计学方法

用SPSS 11.0软件对两组的术前一般资料、手术资料及术后评估资料进行卡方检验及t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中PVP组和TURP组患者术前一般资料组间各值相互比较均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

两组患者均成功手术，两组各参考值比较均差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。TURP组中有2例高龄患者术后出现电切综合征表现，但无死亡发生，而PVP组患者术中及术后均无电切综合征及死亡发生。TURP 组术后3例患者出现继发性出血需二次手术止血处理，其中1例需要输血来纠正低血容量，PVP 组则无患者需二次手术止血。TURP组中6例患者术后出现尿道狭窄，其中4例接受尿道扩张术治愈，2例需行尿道狭窄内切开术治疗，而PVP组中4例患者术后出现尿道狭窄，均通过尿道扩张术治愈。两组患者中术后各有5例出现拔出尿管后尿潴留，其中4例患者再次留置导尿1～2周后拔出成功，1例患者需行膀胱造瘘术。

两组患者术后均密切随访，术后1个月及3个月分别评估Qmax、PVR 及IPSS，发现较术前相比均明显改善，但两组患者术后Qmax、PVR 及IPSS 指标间差异无统计学意义（表3）。

3 讨论

良性前列腺增生是中老年男性最常见的疾病之一，在过去的几十年中，TURP 一直被人们认为是治疗良性前列腺增生的金标准手术［3］。但由于患者年龄往往较高，TURP术中术后的电切综合征及出血等风险也较高。随着科学技术的进步及医学的发展，绿激光的出现逐步改变了这一格局，由于其具有良好的安全性和有效性，绿激光选择性前列腺汽化术受到国内外泌尿外科医师的广泛关注及应用。绿激光是一种通过磷酸钛氧钾晶体将波长为1 064nm的激光转为波长532nm的可见绿激光。其特点是易被组织中血红蛋白所吸收，组织穿透较表浅，约0.8mm，可使热能局限在表浅组织内，从而有效发挥汽化作用［4］。

表1 两组患者术前一般资料的比较

表2 两组患者手术资料比较

表3 两组患者术后1、3个月Qmax、PVR 及IPSS比较

本研究中，PVP组与TURP组患者在年龄、病程、前列腺体积、术前Qmax、PVR 及IPSS指标方面差异无统计学意义，表明两组患者在术前一般情况方面具有可比性。

国外研究表明，PVP手术引起的出血及输血概率均明显低于TURP手术。PVP术式对接受抗凝治疗的患者同样具有良好的安全性，而接受TURP手术的患者，即使在术前停用抗凝剂1 周以上，其术中术后出血风险也明显高于PVP手术患者［5，6］。PVP手术出血少这一优点是由绿激光的自身特性所致，绿激光激光束可在组织上形成一薄约3mm的凝固带，产生良好的止血效果［7］，因此在实际临床手术操作中，PVP 手术患者几乎无明显出血，因出血而需输血的患者更是微乎其微，这一优点是TURP手术所无法比拟的，这也与本研究统计结果相符。

本研究中，我们发现PVP 手术时间较TURP手术时间长，这可能与我们刚开展此项技术，操作上还未达到顶峰有关，也可能与术中激光能量选择偏低有关。已有国内学者研究发现，增大绿激光功率可明显提升汽化效率，缩短手术时间［8］。尽管PVP手术时间较TURP手术长，但PVP手术发生电切综合征的概率却明显要低于TURP 手术［9］。电切综合征的发生是由于手术过程中，血管被切断后，冲洗液自血管断端大量吸收所致，而PVP手术在汽化前列腺组织的过程中，血管断端也同时被激光所汽化关闭，因此，其电切综合征的发生率明显较TURP手术低。同时，我们还发现，PVP组患者术后膀胱冲洗时间，尿管留置时间及术后住院时间均明显短于TURP 组患者，这也与国内外研究结果相符［6，8，10～12］。

另外，也有研究表明，PVP 手术过程中的包膜穿孔率也明显较TURP 手术为低［9］，这可能由于包膜组织结构与前列腺组织不同，到达包膜时激光汽化作用明显减弱，从而有效避免前列腺包膜穿孔的发生。国外学者统计表明，PVP手术患者住院费用较TURP患者为低，这与PVP手术安全性高，手术并发症少，术后住院天数少密不可分［13～15］。由于我国特殊国情，目前PVP 手术患者住院费用仍较TURP手术高数千元，随着医疗改革的推进，这一差距将逐步缩小。

在术后随访过程中，我们发现，两组患者术后Qmax、PVR 及IPSS指标均较术前明显改善，但术后两组上述各指标间无明显统计学差异，表明PVP手术与TURP手术效果是相当的。

尽管PVP手术具有上述多种优点，然而，PVP手术具有一个明显的缺点，就是在手术过程中，前列腺组织均被汽化，无组织送病理检查，从而有可能导致偶发性前列腺癌的漏诊，因此，术前的直肠指检、PSA 检查是必不可少的项目，如发现异常，建议常规行前列腺穿刺活检，排除前列腺癌的可能。

综上所述，PVP手术是目前治疗良性前列腺增生的一种重要手术手段，其手术效果与TURP 手术相当，但具有出血等并发症少，术后住院时间短等优点。随着医学技术的进一步发展，PVP手术必将在全球范围内得到广泛的推广与应用。

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