一种改良单孔单通道腹腔镜技术治疗小儿睾丸鞘膜积液的远期临床疗效观察

沈文浩 张恒 周占松 卢根生 季惠翔 潘进洪

1第三军医大学第一附属医院全军泌尿外科研究所400038 重庆

小儿睾丸鞘膜积液（pediatric testicular hydrocele，PTH）是男性婴幼儿常见的先天性疾病。临床上，2岁后鞘状突仍未闭合的患者需要行手术治疗高位结扎鞘状突［1］。传统手术需要切开腹股沟管，在内环口处结扎鞘状突，创伤较大［2］。腹腔镜下鞘状突高位结扎术（laparoscopic high ligation of vaginal process，LHLVP）在放大的视野中直视下在腹部高位结扎鞘状突，具有创伤小、术后患者恢复快的优点，逐渐替代开放手术，成为治疗PTH的金标准［3～6］。早期LHLVP 需要三个通道进行手术，随着人们对微创手术在切口美容、减少疼痛和创伤上更进一步的要求，减少手术通道成为新的趋势。2010年我们报道采用改良的单孔单通道腹腔镜技术治疗PTH，近期疗效肯定［7］。随着该技术在我科的进一步推广和随访时间的延长，本文报道了2006年6月～2010年1月，我们采用该技术治疗的176例PTH 患者的远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年6月～2010年1月，176例根据阴囊彩超明确诊断为PTH的患儿接受了该手术治疗。年龄2.1～14岁，平均4.8岁。其中右侧79例，左侧65例，双侧32例。

1.2 手术方法

1.2.1 主要器械 硬输尿管镜（F8.6／9.8×430mm，Olympus Corporation，Japan）和配套的半硬异物钳（F5×600 mm，Olympus Corporation，Japan），自制穿刺套针：包括穿刺分离针，钝头线钩和两者共用的鞘（图1）。

1.2.2 手术步骤 全麻成功后，患者取平卧位，两腿稍分开。监视器置于患者脚侧。术者站于患者左侧，两名助手站于患者右侧。①建立气腹：取脐下缘5mm 切口，气腹针穿入腹腔建立气腹，压力8～10mm Hg（1.07～1.33kPa），置入5mm Trocar作为观察孔。调整手术床，使患者头低脚高约30°，并取健侧斜15°位。置入输尿管镜，观察腹股沟区的结构，明确鞘状突的位置（图2）。②穿刺：在内环口体表投影处皮肤作2mm 切口，穿刺分离针置入鞘中并拧紧，依次穿过皮下和腹壁肌层进入腹膜外，沿内环口内半周分离，从内环口下方精索的腹膜处进入腹腔（图3），退出穿刺针，2－0丝线沿鞘的内壁进入腹腔，见丝线近端进入腹腔后，退出穿刺鞘。鞘内重新置入穿刺分离针，沿穿刺通道再次进入，沿内环口的外侧半周分离，从丝线穿入腹膜的地方进入腹腔（图4），退出穿刺分离针。③勾线和体外打结：将钝头线钩置入鞘中。异物钳从输尿管镜操作通道进入腹腔，直视下，将腹腔内丝线的一端沿钝头针钩纵轴缠绕两圈后（图5A），向外拉针钩（图5B），沿鞘内将丝线引出体外，并于外面丝线的另一端在皮下打结，封闭鞘状突（图6）。取出输尿管镜，腹腔内CO2排空后，取出Trocar，分层缝合腹膜、皮下和皮肤。用注射器抽除鞘膜囊内积液，结束手术。

图1 自制穿刺套针

1.3 随访

所有患者在术后1周、1个月、每3个月（前2年）、每6个月（2年后）进行随访，术后48个月结束随访。

2 结果

所有手术均顺利完成。术中未发生精索血管或输精管损伤，手术时间单侧7～16 min，平均9 min；双侧11～21min，平均14min。除切口外，术中几乎没有出血。术后第2天患者出院，平均住院时间4d。术后无出血、感染等并发症发生。患者平均随访时间41（36～48）个月，无一例复发。

图2 置入输尿管镜，明确鞘状突的位置

图3 穿刺针穿过鞘状突外侧半

图4 穿刺针穿过鞘状突内侧半

图5 勾线和体外打结

图6 封闭鞘状突

3 讨论

与开放手术相比，LHLVP 具有明显的优势：①视野清晰，可同时观察和处理对侧病变；②直视下操作，可避免输精管和精索血管的损伤；③腹部内操作，可在真正的“高位”结扎鞘状突；④手术切口小，创伤小，不需要解剖腹股沟管，术后患者恢复快。是目前治疗小儿先天性斜疝的金标准。

早期LHLVP采用三个通道进行手术，为了进一步减少手术创伤和减小手术切口，单孔腹腔镜技术逐渐成为新的趋势。单通道皮下腹腔镜辅助鞘状突高位结扎术（subcutaneous endoscopicassisted ligation technique，SEAL）［8］和经皮内环口结扎技术（percutaneous internal ring suturing technique，PIRS）［9］先后被报道用于治疗PTH。在这两项技术中，为了避免输精管和精索血管的损伤，术中需要避开部分腹膜，这样就造成手术中未能完全关闭鞘状突，有可能引起术后复发。2009年，台湾Chang 等［10］报道采用自制带钩穿刺针单孔腹腔镜下疝囊高位结扎治疗小儿先天性斜疝，术中可用自制穿刺针分离输精管和精索血管处腹膜，完全结扎疝囊，避免了术后复发。我们早期也采用类似穿刺针对小儿交通性鞘膜积液进行手术治疗，但在术中我们发现两个问题：①穿刺和钩线均通过同一根针进行，钩线时难以避免针尖损伤周围组织；②在没有其他器械辅助的情况下，将软的丝线钩在穿刺针上并不容易。为此，我们自制的穿刺套装包括了用于穿刺、分离的穿刺针和专门用于钩线的钝头线钩，并获国家发明专利授权。

输尿管镜在泌尿外科主要用于输尿管的检查和碎石，输尿管镜带有操作器，而腹腔镜没有。通过输尿管镜的操作器，我们可以用异物钳取石或夹取异物、放置输尿管导管等。在文献报道的单孔腹腔镜操作中，仅有观察通道，没有操作通道。而将输尿管镜通过转换器从观察通道进入腹腔，即可观察，在异物钳的帮助下又可以进行一些操作，很好地解决了单孔腹腔镜中线不易钩出的问题，而且不用增加新的设备，节约成本。

本组患者是在2010年我们报道了该技术治疗PTH的近期临床疗效［7］的基础上，随着技术在科室进一步的推广和随访时间的延长，总结了其远期疗效（36个月以上）。该手术易于操作，安全性高，创伤小，切口隐蔽，术后患者恢复快，远期临床疗效肯定，值得临床推广。

［1］Potts WJ，Riker WL，Lewis JE.The treatment of inguinal hernia in infants and children.Ann Surg，1950，132（3）：566－576.

［2］Skinney MA，Grosfeld JL.Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children.Surg Clin North Am，1993，73（3）：439－449.

［3］Takehara H，Yakabe S，Kamelka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children：clinical outcome of 972repairs done in 3pediatric surgical institutions.J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999－2003.

［4］Liu JL，Zhou HX，Yu XF，et al.Laparoscopic herniorrhaphy combined ligation of the hernial sac and suturation of the internal ring in children with indirect inguinal hernias.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（1）：95－98.

［5］Saranga Bharathi R，Arora M，Baskaran V.Minimal access surgery of pediatric hernias：a review.Surg Endosc，2008，22（8）：1751－1762.

［6］Watanabe T，Nakano M，Yoshida F，et al.Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children：a single－institute experience with 1，257repairs compared with cutdown herniorrhaphy.Surg Endosc，2009，23（8）：1706－1712.

［7］Shen W，Ji H，Lu G，et al.A modified single－port technique for the minimally invasive treatment of pediatric inguinal hernias with high ligation of the vaginal process：the initial experience.Eur J Pediatr，2010，169（10）：1207－1212.

［8］Harrison MR，Lee H，Albanese CT，et al.Subcutaneous endoscopically assisted ligation（SEAL）of the internal ring for repair of inguinal hernias in children：a novel technique.J Pediatr Surg，2005，40（7）：1177－1180.

［9］Patkowski D，Czernik J，Chrzan R，et al.Percutaneous internal ring suturing：a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16（5）：513－517.

［10］Chang YT，Wang JY，Lee JY，et al.A simple singleport laparoscopic－assisted technique for completely enclosing inguinal hernia in children.Am J Surg，198（1）：13－16.