后腹腔镜肾上腺切除与部分肾上腺切除治疗醛固酮瘤的疗效比较

李新涛 马鑫 吕香君 顾良友 逄海港 唐宇哲 高宇 范阳 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

2中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室

原发性醛固酮增多症是一种不依赖于肾素的醛固酮自主性分泌增多而导致的疾病，临床表现以高血压和低血钾为主，首先在1955年由Conn发现并描述［1］，是继发性高血压最常见的病因，占所有高血压患者的2.6%～14.4%［2］。原发性醛固酮增多症包括几种亚型，其中以特发性醛固酮增多症和醛固酮瘤最为常见。近来发现血清醛固酮浓度是增加心血管事件发生率的独立因素［3］，而醛固酮瘤患者可以通过手术方法几乎达到治愈效果，因此醛固酮瘤的手术治疗就显得尤为关键。

相对于开放手术，腹腔镜肾上腺切除术在围手术期死亡率和手术恢复时间上有显著性优势［4］而对于醛固酮瘤患者，大部分腹腔镜手术采用肾上腺全切除术。近年来采用肾上腺部分切除术治疗醛固酮瘤的报道不断增多，关于两种术式对比的研究也有报道。本研究对我院行两种方式手术治疗的共61例醛固酮瘤患者的基本特征、手术资料和术后随访结果进行比较，进一步对比肾上腺部分切除和全部切除术对醛固酮瘤患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

行后腹腔镜肾上腺部分切除术和行后腹腔镜肾上腺全切除术的患者资料见表1。所有患者均结合术前临床表现、生化指标、肾上腺CT 或MRI和肾上腺静脉穿刺等检查确诊，所有病理检查结果均证实为肾上腺皮质腺瘤。

表1 两组患者临床资料

1.2 手术方法

患者麻醉成功后健侧卧位，常规消毒铺单。取患侧腋后线肋缘下2cm 皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌肉及腰背筋膜，示指扩张通道后置入筋膜扩张器，充气500 ml扩张腹膜后操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入两个10 mm Trocar，腋前线肋缘下放置5mm Trocar，建立CO2人工气腹。腔镜下进入后腹腔后辨认后腹腔解剖标志，清理腹膜外脂肪，纵向切开肾周筋膜，分离范围上至膈下下至髂窝上缘水平。

肾上腺部分切除术：沿肾上腺三个面周围存在的三个潜在的相对无血管层面进行分离，直至找到肾上腺肿瘤，用超声刀逐步游离肾上腺肿瘤，正常肾上腺组织残端用WECK 夹钳夹止血，完整切除整个肿瘤，并将其放入取物袋，取出体外。

肾上腺全切除术：沿肾上腺周围三个无血管区平面进行分离，用超声刀在肾上腺内侧寻找肾上腺中央静脉并充分暴露，用Hem－o－lok夹闭近心端后离断，完整切除整个肾上腺并将其放入取物袋中，取出体外。

1.3 随访

患者在术后每年进行一次随访，术后随访内容包括血压、药物使用情况、血钾、血醛固酮浓度、双侧肾上腺CT。不服用药物血压完全恢复正常定义为治愈，血压下降到正常范围但仍需使用药物治疗定义为改善，服用药物但血压仍没有恢复正常定义为未改善。2例患者因为电话不通而失访，患者随访时间从8～50个月，中位随访时间为（22.900±9.953）个月。

1.4 统计学方法

2 结果

行后腹腔镜下肾上腺部分切除术组的患者与全切术组患者相比，其性别构成比（P＝0.197 8）、体质指数（P＝0.149 4）、肿瘤直径（P＝0.232 7）、术前血压（收缩压P＝0.8691，舒张压P＝0.752 1）、术前血醛固酮浓度（P＝0.847 3）均差异无统计学意义，全切术组患者平均年龄较部分切组患者高（P＝0.015 9）。

所有手术均未转开放手术，1例患者术中出血700ml，输血400 ml，1例患者术后并发急性胰腺炎，经内科处理后恢复，其余患者手术均顺利完成，没有其他术中和术后并发症，没有患者在围手术期死亡，没有患者术后发生肾上腺皮质功能不全而需要补充皮质激素，所有随访到的患者在随访时间内没有发现肿瘤的复发。所有患者术后血钾，血醛固酮浓度均恢复正常范围，42例患者术后血压恢复正常，17例患者术后血压较术前改善，2例仍未改善。两组患者术中及术后临床指标结果比较见表2。

表2 两组患者术中及术后临床指标比较

部分切除术组的患者中有33例患者术后达治愈效果，12例患者血压改善，全切术组患者中有6例患者术后达到治愈效果，4例患者血压改善，2例患者未改善。

3 讨论

与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症患者通常会有更高的心血管并发症、更严重的靶器官损害和代谢综合征［3］，而醛固酮瘤可以通过手术进行治疗，因此，研究该疾病手术治疗的效果就显得尤为重要。醛固酮瘤通常体积较小，孤立，且被肾上腺皮质所包绕，该特点更适合于在腹腔镜下进行切除。在我们所纳入的醛固酮瘤患者中，所有患者的肿瘤平均直径为1.583cm，符合醛固酮瘤的大小特征。

腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺切除术的金标准，较开放手术有明显的优势，可以明显的减少手术出血量和术后并发症，并且可以和开放手术达到类似的治疗效果［4］。我们的前期经验表明后腹腔镜肾上腺切除术也是一种安全有效、技术上可行的手术方式［5］。然而使用腹腔镜下肾上腺部分切除术还是全切除术来治疗醛固酮瘤仍然存在争议。Nakada报道了腹腔镜肾上腺部分切除术治疗醛固酮瘤安全可靠，且肿瘤无复发［6］。随后多项短期和长期研究均证实腹腔镜肾上腺部分切除术与肾上腺全切除术治疗醛固酮瘤患者在手术时间、出血量和术后治疗效果均无显著性差异［6～8］。Jeschke认为腹腔镜肾上腺部分切除术可以保留部分肾上腺功能，故推荐应用于肿瘤体积小、良性肿瘤并且对侧肾上腺功能正常的患者［9］。而Ishidoya等选择对单侧醛固酮瘤患者施行肾上腺全切除术，认为醛固酮瘤患者中有一部分为多发性病灶，在施行部分切除手术前应该充分权衡手术的风险和获益［10］。

本次研究纳入了47例经后腹腔镜肾上腺部分切除术和14例全切术的患者，两组患者仅在年龄上有显著性差异，在平均手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后并发症方面差异无统计学意义。术后随访结果表明进行全切术组患者的术后血压高于部分切除组，这应该是由于全切术组患者的年龄偏大、高血压持续时间较长所造成［11］。行肾上腺部分切除的患者术后血压和各项生化检查均较术前明显改善，说明肾上腺部分切除术可以达到与全切除术相同的治疗效果。

Ishidoya等［10］报道在醛固酮瘤中多发性肾上腺腺瘤占很高比例，在63例醛固酮瘤中发现有17例为多发（27.0%），而在我们纳入的患者中仅有3例为多发性腺瘤，占4.91%（3／61）。肾上腺多发腺瘤多数不能被影像学检查发现，仅在手术过程和病理检查可以得到确诊，因此我们推荐对于术中可以观察到的肾上腺多发性腺瘤进行肾上腺全切除术。

单侧肾上腺醛固酮瘤的患者对侧可能也有影像学检查尚未发现的微腺瘤［12］，醛固酮瘤可能是介于单侧肾上腺增生和双侧肾上腺增生中间的一种特殊病理类型，Jeschke认为患者行肾上腺全切除术后仍有比较小的可能性失去对侧的肾上腺，而需要终生进行肾上腺皮质激素的替代治疗［9］。之前的研究结果和我们的数据表明行肾上腺部分切除术治疗醛固酮瘤是安全可靠的，可以达到和肾上腺全切除术同样的治疗效果［7，8，10，13］，因此我们推荐对醛固酮瘤患者尽可能行肾上腺部分切除术。

本次研究的不足之处在于两组患者的基本特征未能完全匹配，导致全切术组患者的年龄偏大和术后平均血压较部分切除组偏高，然而根据术后的随访结果，我们仍可以得出行肾上腺部分切除术治疗醛固酮瘤可以达到治愈的效果。另外，2例患者因肾上腺腺瘤与肾上腺粘连较重，1例患者在术中未能找到腺瘤，均进行了肾上腺全切除术。

总之，后腹腔镜下肾上腺部分切除术在技术上安全有效，在手术创伤、术后恢复时间、住院时间、术后并发症及术后随访结果均与后腹腔镜下肾上腺全切除术无明显差异。我们认为对于醛固酮瘤患者常规行肾上腺部分切除术，可以保留剩余肾上腺功能而避免行皮质激素替代治疗的风险，而对于术中发现的多发性肾上腺醛固酮瘤、腺瘤与肾上腺粘连较重部分且较难切除或者腺瘤寻找困难的患者行肾上腺全切除术。

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