脑干梗死的相关危险因素及血管病变分析

汤华萍，李美英，夏 峰

脑干梗死在脑梗死中的比例约为20%［1］，脑干梗死与其他类型梗死相比，具有更高的致死率及致残率。高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等是脑梗死常见危险因素。有研究表明不同梗死部位相应卒中危险因素有所不同［2］，椎基底动脉是脑干的供血动脉，椎基底动脉动脉粥样硬化伴有狭窄是脑干梗死的最主要机制。本文回顾性分析我院收治的377 例脑梗死患者的临床资料，分析其危险因素及相应椎基底动脉狭窄情况，为脑干梗死的预防及治疗提供策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007 年2 月—2011 年8 月在我院住院治疗的急性脑梗死患者377 例。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，发病在7d 内，经颅脑MRI 证实为新发脑梗死;排除脑出血、神经系统感染、脑肿瘤、严重痛风、严重 肝 肾 疾 病 者。其 中 男 220 例 (58.3%)，女 177 例(41.7%);年龄29 ～89 岁，平均(66.3 ±22.8)岁;有高血压病史289 例(76.7%)，有糖尿病病史105 例(27.8%);其中脑干梗死 98 例 (26.0%)，非脑干梗死 279 例(74.0%)，脑干梗死中延髓梗死12 例(3.2%)、脑桥梗死79例(20.9%)、中脑梗死7 例(1.9%)。

1.2 研究方法 所有患者入院第2 天清晨空腹抽取静脉血完善三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL)等检查。通过询问及测定并记录研究对象卒中常见危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟史等。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑干梗死组和非脑干梗死组危险因素比较 两组年龄、性别、高血压者比例、胆固醇水平、LDL 水平及高密度脂蛋白(HDL)水平比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。两组糖尿病者比例、糖耐量异常率及TG 水平比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 脑干梗死组和非脑干梗死组危险因素比较Table 1 Comparison of risk factors between brainstem infarction group and non brainstem infarction group

2.2 脑干梗死患者椎基底动脉病变情况 98 例脑干梗死患者以脑桥梗死最常见，CE－MRA 结果显示:98 例存在椎基底动脉患者中无明显狭窄者(＜25%)37 例，轻度狭窄者(25%～50%)19 例，中重度狭窄者(≥50%)42 例，其中椎动脉闭塞3 例。79 例脑桥梗死患者中，椎动脉狭窄21 例，基底动脉狭窄7 例，椎动脉狭窄合并基底动脉狭窄16 例。12 例延髓梗死患者中，椎动脉狭窄6 例，椎动脉闭塞3 例，椎动脉狭窄合并基底动脉狭窄1 例，基底动脉狭窄1 例。7 例中脑梗死患者中，椎动脉狭窄3 例，椎动脉合并基底动脉狭窄3 例。

3 讨论

脑干梗死是指椎基底动脉及其分支血管狭窄或闭塞引起的中脑、脑桥或延髓缺血性坏死，出现相应的神经系统症状和体征，脑干梗死约占所有脑梗死的9% ～21%［1］，是相对较少的脑梗死类型。多数脑干梗死发病急，病情凶险，与前循环相比具有更高的致死及致残率。本研究，377 例脑梗死患者中，共有98 例(26%)脑干梗死患者，略高于文献报道，可能和总的样本量小有关。

高血压、高脂血症、心房纤颤、糖尿病、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白原血症是脑梗死常见的危险因素。有研究发现颅内外不同血管的动脉粥样硬化病变具有不同的危险因素［3］，同样不同的危险因素对于前循环梗死及后循环梗死倾向不同［2］。本研究比较了脑干梗死和非脑干梗死患者高血压、糖尿病、血脂异常及糖耐量异常等常见危险因素，结果发现脑干梗死组具有较高的糖尿病、糖耐量异常及高TG比率。相关的病理学研究发现，伴有糖尿病的患者幕下梗死最常见，特别是由旁正中穿支动脉供血的脑桥梗死［4－5］。影像学的研究也表明:糖尿病和脑干梗死及幕下梗死相关［6］。陆正齐等［7］的研究也表明:脑干梗死组糖尿病发病率明显高于非脑干梗死组，特别是多见于脑桥梗死，和本研究的结果一致。有研究推测糖尿病脑干梗死多见的原因可能与微小动脉的粥样硬化的基础上血糖升高导致局部血液流变学环境的恶化有关，即可能与微小动脉内的高凝状态有关［8］。也有文献报道，糖尿病引起脑桥梗死的主要机制是和分支动脉的粥样硬化相关［9］。本研究同样发现脑干梗死组糖耐量异常明显高于非脑干梗死组。既往研究表明:不仅是糖尿病，糖耐量异常也是脑梗死危险因素［10］，而本研究发现糖耐量异常在脑干梗死中更常见，其致病机制和糖尿病相似。高脂血症包括TG、LDL 及HDL 等多个指标异常，是脑梗死重要危险因素，有研究发现在脑干梗死与非脑干梗死两组中，各血脂指标无差异［7］;而本研究中脑干梗死明显高于非脑干梗死，具体机制尚不明确。有研究发现糖尿病与载脂蛋白B (ApoB)及TG 增高密切相关［11］，糖尿病可能是脑干梗死组TG 高于非脑干梗死组的原因。

本研究发现在98 例脑梗死中，脑桥梗死最常见为79 例，脑桥梗死比率高和脑桥相对较大、神经核团相对较多、对供血的需求更大、对缺血的敏感度更高相关。

脑干梗死的发病机制包括血管本身病变、血流动力学改变、血液成分及血液流变学改变所致的高黏状态、血管外因素及颅外形成的各种栓子等［1］，但最主要机制仍然是椎基底大动脉动脉粥样硬化引起及心源性栓塞。本研究发现在所有脑干梗死中，伴有椎基底动脉狭窄的患者有61 例(62.2%)，其中中重度狭窄患者42 例(42.8%)，表明大部分患者发病机制和椎基底动脉粥样硬化相关，根据TOAST 卒中分型，这部分患者属于大动脉粥样硬化型。有37 例患者椎基底动脉未见明显异常，考虑发病机制为TOAST 分型中的小动脉病变及心源性栓塞型，本研究结果和其他研究结果基本相似［12］。脑桥梗死中椎基底动脉狭窄占55.7%，低于中脑及延髓梗死，可能和脑桥梗死的小动脉病变多相关。脑干穿支动脉直径多在40 ～500μm，一般在200μm 以下，发生闭塞时会在脑干形成小的梗死，而穿支动脉主要供应脑桥［13］，所以脑桥梗死小血管病变相对较多。

综上所述，糖尿病、糖耐量异常及高TG 多见于脑干梗死，大部分脑干梗死多伴有椎基底动脉粥样硬化，由于脑干梗死具有危害大，所以在临床上对于高危患者应严格控制血糖血脂，通过CE－MRA 评估高危人群的血管病变，尽早干预，减少脑干梗死发生。

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