氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙治疗不稳定型心绞痛的疗效研究

张效明，张 鹏，冯 崴，王廷涛，张 俊

不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一种常见类型，具有发病急、变化快、病死率高等特点，临床上一部分患者如得不到及时有效的治疗，可进展为急性心肌梗死，甚至发生心源性猝死。因此，寻找一种合理有效的治疗方法是预防UA 演变成急性心肌梗死的关键。我院2011 年3 月—2013 年3 月对UA 患者采用氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年3 月—2013 年3 月我院收治的UA 患者79 例，均符合中华医学会心血管病学分会制定的UA诊断标准［1］。将其随机分成两组，观察组42 例，其中男30例，女12 例;年龄39 ～80 岁，平均(62.2 ±10.3)岁。对照组37 例，其中男27 例，女10 例;年龄42 ～78 岁，平均(61.7 ±9.1)岁。两组患者性别、年龄、危险因素、病程、临床表现等方面具有可比性。排除标准: (1)阿司匹林、氯吡格雷或他汀类药物过敏者;(2)凝血障碍者，凝血酶原时间超过正常1.5 倍; (3)近期(＜6 个月)有消化道出血、脑出血史、外科手术史者;(4)血小板低于100 ×109/L;(5)严重肝、肾损伤者。

1.2 方法 两组患者入院后均给予阿司匹林、硝酸酯类、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、低分子肝素等常规治疗，观察组在此基础上加用氯吡格雷(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批准文号:国药准字J20080090)，首剂口服负荷剂量为300mg，以后改为75mg，1 次/d。同时加用瑞舒伐他汀钙(鲁南贝特制药有限公司，批准文号:国药准字H20080241)10mg 口服，1 次/晚，均治疗4 周。

1.3 观察指标 4 周后比较两组的临床疗效及两组治疗前后总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、血清超敏C 反应蛋白(hs －CRP)的水平变化，并观察治疗后皮肤黏膜及内脏有无出血等不良情况。

1.4 疗效判定标准［2］(1)心绞痛疗效判定标准:显效:心绞痛发作次数和持续时间减少80%以上;有效:心绞痛发作次数和持续时间减少50%以上;无效:心绞痛发作次数和持续时间减少低于50%。 (2)心电图疗效判定标准:显效;症状消失，心电图复查ST 段及T 波恢复正常;有效:症状减轻，心电图复查ST 段低平，T 波倒置有所纠正;无效:症状基本与治疗前相同，心电图复查ST 段低平或T 波倒置没有好转。总有效率= (显效例数+有效例数)/总例数 ×100%。

2 结果

2.1 两组心绞痛疗效比较 治疗后观察组心绞痛症状改善的总有效率为92.9%，对照组心绞痛症状改善的总有效率为75.7%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组患者心绞痛疗效比较〔n (%)〕Table 1 Comparison of angina pectoris effect between two groups

2.2 两组患者心电图疗效比较 治疗后观察组心电图改善总有效率为90.5%，对照组心电图改善总有效率为70.3%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 两组患者心电图疗效比较〔n (%)〕Table 2 Comparison of ECG effect between two groups

2.3 两组患者治疗后生化指标的比较 治疗前两组患者TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗4 周后，两组TC、LDL－C、hs－CRP 水平比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组TG 水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后生化指标比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后生化指标比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

注:与对照组比较，* P ＜0.05

组别 例数 TC治疗前治疗后观察组 42 6.67 ±0.73 4.27 ±0.79* 3.20 ±1.02 2.83 ±0.89 3.73 ±0.71 2.21 ±0.50* 8.56 ±2.38 2.33 ±0.93治疗后TG治疗前治疗后LDL－C治疗前治疗后hs－CRP治疗前*对照组 37 6.44 ±0.77 6.13 ±1.01 3.25 ±0.99 3.04 ±1.00 3.78 ±0.44 3.59 ±0.52 8.60 ±2.75 7.73 ±2.79

2.4 不良反应 治疗期间，观察组患者发生一过性血清转氨酶轻度升高2 例(未超过参考值的2 倍)，胃肠道反应1 例，皮肤紫癜1 例，牙龈出血1 例，不良反应发生率为12.8%(5/39);对照组胃肠道反应2 例，牙龈出血1 例，皮肤紫癜1例，不良反应发生率为10.3% (4/39)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.13，P ＞0.05)。两组患者服药后均未出现严重的肝肾功能损害及致命性出血现象。

3 讨论

UA 是急性冠脉综合征的一种常见类型，它是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心肌缺血综合征。UA 的发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成及血管痉挛［3］，其中，血小板活化与凝血系统激活在冠状动脉血栓形成过程中具有重要作用，当血小板黏附并激活时，激活后的血小板可释放出大量的二磷酸腺苷(ADP)等活性因子，这些活性因子又进一步诱发血小板聚集和与纤维蛋白原的结合，并在凝血酶等因子的共同参与下形成血栓［4］。因此，冠状动脉痉挛或冠状动脉内斑块破裂时，很容易形成急性心肌梗死，甚至发生猝死。所以，在UA 的药物治疗上应当以抗血小板、抗凝、稳定斑块、保护内皮功能、扩张冠状动脉作为主要治疗。

氯吡格雷是一种新型血小板聚集抑制剂，可选择性地抑制ADP 与其血小板受体的结合及继发的ADP 介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集［5］。Garcia Rodrigguez 等［6］研究证明氯吡格雷可缩小动脉粥样硬化斑块面积，减少内膜增生性病变，大大降低了UA 的发生率，除了它的抗血栓作用外还可能与其抑制动脉硬化斑块的作用有关，故临床疗效显著，能显著降低严重心血管事件的发生。

他汀类药物是3 － 羟基－3 甲基戊二酰辅酶A (HMG －CoA)还原酶抑制剂，这类药物抑制肝脏胆固醇合成限速酶，减少LDL－C 合成，上调肝脏LDL 受体基因表达，降低循环中LDL－C［7］。近年来随着他汀类药物在临床上的广泛应用，人们发现它不仅可以降低TC，还有诸如保护血管内皮、稳定动脉粥样硬化斑块、降低氧化应激、抗炎、抑制血栓形成等一系列作用，被称为他汀的多元化作用［8］。瑞舒伐他汀是一种新型HMG－CoA 还原酶抑制剂，其调脂作用较目前现有其他的他汀药物均强，降低心血管事件效果也优于其他他汀类药物［9］，因此有学者把瑞舒伐他汀称之为“超级他汀”［10］。研究表明急性冠脉综合征患者使用瑞舒伐他汀对血脂、炎症指标均有有益作用，并能改善动脉粥样硬化的程度及进程，降低甘TG 及hs－CPR，升高高密度脂蛋白［11］。

本研究结果显示:氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙治疗UA，取得了较好的疗效，两组患者在治疗4 周后，观察组的心绞痛症状改善总有效率为92.9%，明显高于对照组的75.7%;观察组患者的TC、LDL－C、hs－CRP 水平明显低于对照组;观察组患者不良反应发生率明显低于对照组。

综上所述，氯吡格雷联合瑞舒伐他汀钙治疗UA，疗效确切，安全可靠，值得临床推广应用。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］. 中华心血管病杂志，2007，35 (4):295 －303．

2 陈永东，施德毅，周鱼，等. 氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛43 例临床观察［J］. 右江民族医学院学报，2009，31(6):976 －977．

3 陈绍良. 急性冠状动脉综合征:理论与实践最前沿［M］. 沈阳:辽宁科学技术出版社，2005:1．

4 Arbustini E，Deservi S，Bramucci E，et al． Comparison of coronary lesions obtained by directional coronarury atherectomy in unstalle angina，stable angina，and restenosis affer either atherectorny or angioplasty［J］． Am J cardiol，1997，75:675 －682．

5 Sethi A，Bahekar A，Doshi H，et al． Tirofiban use with clopidogrel and aspirin decreases adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention for ST－elevation myocardial infarction:A Metaanalysis of randomized trials ［J］． Can J Cardiol，2011，27 (5):548 －554．

6 Garcia Rodrigguez LA，Jick H． Risk of upper gastrointestinal bleeding and non － sterpidal anti － inflammatory drugs ［J］． Lancet，2001，343:769 －772．

7 赵淑琴，魏祥娟，董玉秋. 他汀类药物在急性冠脉综合征中的非降脂作用［J］. 国外医学心血管疾病分册，2004，31 (3):230－231．

8 Davignon J． Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins ［J］．Circulation，2004，109 (23 Suppl 1):Ⅲ39 －43．

9 Jones PH，Davidson MH，Stein EA，et al． Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin ，simvastatin ，and pravastatin across doses (STELLAR Trial) ［J］． Am J Cardiol，2003，93(2):152 －160．

10 Ballantyne CM，Tuzcu EM，Schoenhagen P，et al． Achieving LDL cholesterol，non－HDL cholesterol，and apolipoprotein B target levels in high－risk patients:measuring effective reductions in cholesterol using rosuvastatin therapy (MERCURY)Ⅱ［J］． Am Heart J，2006:151 (5):975 －979．

11 刘继烈. 瑞舒伐他汀对不稳定型心绞痛患者C 反应蛋白的影响［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20 (5):774．