经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效分析

朱秀宁

机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭非常常见，但机械通气的应用存在的欠缺较多。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的病情非常复杂，常存在多脏器功能不全、气道阻塞、支气管－肺部感染等症状［1］。机械通气的有效运用在疾病的治疗中非常重要，这就需要运用多种手段，对机械通气进行改进。本研究对经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008 年5 月—2012 年5 月我院收治的101 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，其中男79 例，女22 例;年龄45 ～79 岁，平均63.5 岁。将101 例患者按照抽签方法分组，分为面罩组42 例和人工气道组59 例。

1.2 方法 患者在进行机械通气治疗之前，首先进行基础综合治疗，包括抗炎、补液、平喘等。机械通气治疗主要包括经面罩无创通气和经口(鼻)气管插管有创通气。面罩组患者首选PSV，起始压力为5 ～8cmH2O，每10min 增加1 次，当呼吸频率 (RR)为17 ～24 次/min 时终止，呼气末正压以2cmH2O 为起始增至6cmH2O。在操作过程中，若通气量不足，可对A/C 模式进行使用。人工气道组患者首先取平卧位，头颈部与躯干保持一直线，头后仰，颈部过伸，使咽腔与声门的位置呈水平线，建立人工气道，部分患者为急诊插管、其他科室插管后转入本科室的患者。

1.3 观察指标 对两组患者动脉血气分析进行记录和监测，其中还包括Kelly 评分、住院时间、通气时间、气管插管率、病死率以及相关并发症发生率等。依据患者的意识状态，在Kelly 评分的基础上对经面罩机械通气治疗的患者进行分层:正常、轻度、中度、重度。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0 统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生理学指标比较 机械通气前两组患者动脉血pH、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及Kelly 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患者通气4h 和8h 后动脉血pH 值和Kelly 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);但PaCO2和PaO2比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

2.2 两组患者通气时间、住院时间、住ICU 时间的比较 两组患者通气时间、住院时间、住ICU 时间的比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

2.3 两组患者气管插管率和病死率比较 人工气道组插管42例，插管率为100.0%;死亡22 例，病死率为52.4%。面罩组插管12 例，插管率为20.3%;死亡17 例，病死率为28.8%。两组患者插管成功率和病死率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 面罩组患者机械通气分层 面罩组患者机械通气分层:正常22 例，其中插管3 例、死亡1 例;轻度18 例，其中插管7 例、死亡3 例;中度15 例，其中插管5 例、死亡3 例;重度8 例，其中插管7 例、死亡6 例。

表2 两组患者的通气时间、住院时间、住ICU 时间比较(例)Table 2 Comparison of ventilation time，hospitalization time，ICU stay time between two groups

表1 两组患者生理学指标比较(±s)Table 1 Comparison of physiological index between two groups

组别 例数 动脉血pH机械通气前 通气4h 后 通气8h后PaCO2(mmHg)机械通气前 通气4h 后 通气8h后PaO2(mmHg)机械通气前 通气4h 后 通气8h后Kelly 评分(分)机械通气前 通气4h 后 通气8h后12±0.60人工气道组 59 7.23±0.07 7.29±0.09 7.31±0.08 80±12 77±8 63±12 68±20 77±16 80±12 3.22±0.65 2.55±0.70 2.面罩组 42 7.21±0.05 7.33±0.08 7.33±0.07 83±15 56±10 52±6 65±15 88±11 96±11 3.17±0.70 2.45±0.58 2.87±0.60

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭对患者生活质量的影响较为严重，其病情反复发作，还会出现高碳酸血症、低氧、电解质紊乱、循环功能障碍、营养不良等现象，使患者的呼吸肌收缩力减退、呼吸做功减弱。当气道的阻力增加，就会容易引起内源性呼气末正压，增加呼吸肌群作功负荷，则会有呼吸频率增快、费力、呼吸肌疲劳等表现。而常规的用药并不能对其有良好的治疗效果，则需要利用机械通气进行处理［2－3］。在通气支持的作用下，患者得到通气动力的有效供给，克服过重的通气负荷，这样不仅能够使呼吸肌得到恢复，还能消退支气管和肺的炎症，因此通气负荷得到有效恢复，实现通气负荷与呼吸肌的平衡工作［4］。但是，机械通气的应用并不完善，作为有效治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气，在不断的实践和运用中，逐渐地暴露出一些欠缺，但如果通过有效策略的改进，还是能够提高机械通气的治疗效果，为患者的生存提供希望。

支气管－肺部感染加重和气道阻塞加重是该病症使用机械通气的两个主要原因，其中还存在对电解质紊乱、感染中毒、呼吸肌负荷加重等现象的处理［5－6］。一般来说，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭在短期内可对感染进行控制，但气道阻塞等原因还是需要使用机械通气。在使用的过程中，人工气道的措施处理容易引发呼吸机相关肺炎的病症，容易使患者对呼吸机产生状态［7］。事实上，在抗生素治疗和痰液引流的基础上，支气管－肺部感染可得到良好控制。而在“肺部感染控制窗”这一阶段中，只要对患者通气进行改善，解决呼吸肌疲劳，就能够改善患者的病情。在出现肺部感染控制窗后，应拔除气管内导管，使用经鼻罩、鼻口罩的无创性机械通气进行辅助通气。人工气道的拔除可有效避免呼吸机相关肺炎现象的发生。对于此种方法而言，其分为两个阶段对影响上机和撤机的通气功能不全和支气管肺部感染进行了处理［8］: (1)上机早期，经人工气道有创通气方法对同时存在通气功能不全和感染的患者进行治疗，解决患者的病情问题; (2)感染得到控制时，机械通气需对通气不良进行处理，此时应将人工气道拔除，避免相关感染的发生，使用无创机械通气解决患者的呼吸肌疲劳等问题。对于这种有创与无创序惯性机械通气策略的运用，时间的及时、操作的掌握和准确尤为重要，且这种治疗方法的疗效非常良好，不仅使机械通气得到改进，还降低了患者的医疗费用［9］。

如果患者的意识障碍非常严重，运用机械通气的成功率就不会很高，尤其对严重意识障碍的患者。此时，如果改用有创通气方法，则可有效处理患者的病情，尤其是对营养不良、排痰无力的患者都有较好的疗效。无创性机械通气不存在人工气道，也不会发生相关合并症，对说话、咳嗽、进食等功能和上气道的免疫、湿化等功能都有所保留。它不需要使用镇静剂，使用时间可延长。但与经人工气道的有创性机械通气相比，在通气效果和痰液引流方面的稳定性还有欠缺。目前，无创通气的应用较为广泛，其主要对通气泵功能进行辅助，缓解呼吸肌疲劳。无创通气的合理应用可对部分慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者进行有效治疗，给已行有创机械通气的患者使用可实现早期拔管。在常规意义上，如果患者为轻症患者，则对无创通气的使用并无太多局限，使通气泵功能得到改善并促进咳痰，进而对病情的恶化进行抵制。但对重症患者，无创通气的运用局限就较为复杂。为进一步治疗患者的病情，则可在有创与无创的共同运用下，对拔管进行及时的操作，使患者的病情在短时间内得到缓解，进而促进治疗的有效实施。

1 王辰，商鸣字，黄克武，等. 有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致严重呼吸衰竭的研究［J］. 中华结核和呼吸杂志，2000，23 (4):210 －216．

2 陈杰，邱东华，陶德莹，等. 慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者从有创过渡到无创机械通气的时机探讨［J］. 中华结核和呼吸杂志，2001 (2):99 －100．

3 俞森洋，刘宇，张光武，等. 慢性阻塞性肺疾病患者晚期反复发生严重呼吸衰竭的机械通气治疗［J］ . 中华结核和呼吸杂志，1999 (2):79 －81．

4 朱蕾，钮善福，张淑平，等. 经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析［J］ . 中华结核和呼吸杂志，2003，26 (7):407 －410．

5 朱光发，周新，钮善福，等. 应用无创面罩通气治疗拒绝插管的重度高碳酸血症呼吸衰竭患者［J］. 中华结核和呼吸杂志，2003，26 (6):381 －382．

6 王宝俊，刘国英. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭30例疗效分析［J］. 中国社区医师(医学专业半月刊)，2009 (9):32．

7 卢艳，权京玉，张煜. 护理综合干预对双水平气道正压无创机械通气患者临床效果的影响［J］. 中国实用护理杂志，2008，23(8):16 －18．

8 侯维宁，苏广武. 老年慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者的临床特点与机械通气策略探讨［J］ . 中国综合临床，2003 (6):504 －505．

9 李连彬. 有创－无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效分析［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20 (2):342．