依达拉奉对活体肾移植肾缺血再灌注损伤的保护作用

崔华庆，贾树山

肾移植肾缺血再灌注损伤(ischemia－reperfusion injury，IRI) 是临床上导致缺血性急性肾功能衰竭的主要原因之一，IRI 不但直接损伤移植肾组织而且通过多种机制诱导急性、慢性排斥反应［1－2］。因此，如何减轻IRI 对移植肾功能的影响是国内外研究的方向。有研究表明，氧自由基(OFR) 引发的组织损伤在急性IRI 中起着重要作用［3］。依达拉奉是一种新型OFR 清除剂，其良好的脑保护作用已得到国内外临床研究的证实［4］，也有学者在临床上研究了其对肝脏、心脏、小肠等组织IRI 的保护作用。但有关其对活体肾移植IRI 的保护作用，目前国内报道较少，本研究旨在探讨依达拉奉对活体肾移植IRI 的预防和保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 受体选择 选择2009－06－01—2012－06－01 我院慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全致慢性肾功能衰竭－尿毒症期患者，即受体20 例，美国麻醉师学会(ASA) Ⅱ～Ⅲ级，将其随机分为观察组11 例和对照组9 例，其中男13 例，女7例； 年龄28 ～59 岁； 体质量46.4 ～87.6kg； 病程6 ～18 个月(糖尿病、重度心功能不全、免疫状态异常者除外) 。受体群体抗原反应(PRA) 均为阴性，与供体HLA 配型相符在2 个位点以上，并且在肾移植术前24h 内均经过充分的血液透析治疗，透稀液≥3000ml。两组受体患者的年龄、性别、体质量、术前肾功能〔尿素氮(BUN) 、肌酐(Cr) 〕及透析液量比较，差异均无统计学意义(P ＜0.05，见表1) 。

1.1.2 供体选择 供体为同期年龄22 ～43 岁，身体健康，自愿捐献者。供肾的切取均在全麻腹腔镜下进行，麻醉时间所用麻醉药物，供肾的热、温、冷总缺血时间(包括摘取、灌洗、修整、冷保存、血管吻合及血流开放时间) 具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉，穿刺点选择T11～12，采用2%利多卡因维持麻醉，麻醉平面控制在T6水平(麻醉及手术人员相对固定) 。

1.2.2 给药方法 观察组给予依达拉奉注射液(edaravone，10mg/5ml，由南京先声东元制药有限公司提供) 以0.5mg/kg从再灌注前10min 开始静脉泵注，持续注射30min； 对照组给予等量的0.9%氯化钠溶液静脉泵注，其他治疗条件相同。

表1 两组受体患者术前基本情况比较Table 1 Comparison of preoperative basic situation between two receptor groups

1.3 观察指标 于再灌注前15min (T1) ，再灌注后15min(T2) 、1h (T3) 、3h (T4) 、和24h (T5) 采集静脉血，测定血清超氧化物歧化酶(SOD) 、丙二醛(MDA) 、BUN、Cr 的变化。BUN、Cr 分别用苦味酸法和二乙酰－肟法生化方法检测； SOD 采集黄嘌呤氧化酶法； MDA 采用TBA 法 (SOD、MDA 试剂盒购于南京建成生物医学工程研究所) 。于关腹前5 min 肾穿取肾组织，置于10%中性甲醛溶液中固定24h 后常规石蜡包埋，按病理学常规制片HE 染色，光学显微镜观察，观察肾组织损伤情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计分析，计量资料以(±s) 表示，采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间观察指标比较 两组在T1 时血清BUN 、Cr、MDA、SOD 水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05) 。再灌注后两组BUN 水平在T3、T4 时比较，差异有统计学意义(P ＜0.05) ； 两组Cr 、MDA 在T2 ～T5 时比较，差异有统计学意义(P ＜0.05) ； 两组SOD 活力在T2 ～T5 时比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表2) 。

2.2 肾组织病理改变 肉眼下： 对照组肾皮质较苍白，髓质颜色呈暗红色； 观察组肾皮质髓质颜色接近正常。光镜下： 对照组肾小球，肾小管结构正常； 观察组肾小管上皮细胞变性坏死，细胞脱落，肾小管管腔变窄，肾间质水肿、充血伴炎性细胞浸润明显； 而观察组以肾小管肿胀为主，个别呈坏死样改变，肾间质水肿、充血，炎性细胞浸润不明显。

表2 两组不同时间观察指标比较(±s)Table 2 Comparison of observing index between two groups in different time

表2 两组不同时间观察指标比较(±s)Table 2 Comparison of observing index between two groups in different time

注： 与T1 比较，* P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 例数 BUN (mmol/L)Cr (μmmol/L)T1 T2 T3 T4 T5观察组 11 28.0±10.3 32.0±9.4* 39.0±8.3* 46.0±7.6△ 42.0±6.9* 560.00±203.56 620.00±256.25* 758.00±345.36* 985.00±478.57△916.00±426.28 T1 T2 T3 T4 T5*对照组 9 29.0±9.4 30.0±5.3 35.0±8.4* 41.0±9.7△ 40.0±7.6* 554.00±235.63 586.00±236.73* 662.00±286.82* 912.00±498.56△876.00±385.68*组别 MDA (μmmol/L)SOD (U/ml)T1 T2 T3 T4 T5对照组 4.51±0.53 5.38±0.36* 6.86±0.58* 9.56±0.28△ 7.52±0.39* 68.80±18.56 54.36±10.25* 43.18±10.21* 41.20±9.58△ 40.15±8.63 T1 T2 T3 T4 T5△观察组 4.50±0.48 4.98±0.46 5.87±0.32* 7.85±0.66△ 6.56±0.45* 67.98±19.38 61.35±11.78* 53.26±10.68* 48.59±9.47△ 46.89±8.29△

3 讨论

众所周知，影响移植肾早期功能恢复的两个主要因素是IRI 与急性排斥反应(AR)［5］，国外有些学者甚至认为I/R 对移植肾的影响要超过HLA 配型不合［6］。近年来，学者们注意到移植肾早期功能对长期存活具有明显影响。IRI 不仅会引起单纯的移植肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF) ，而且使移植肾的长期存活率明显下降。研究表明，OFR 引发的组织损伤在急性IRI 中起着重要作用［3］。有很多实验试着给予各种各样的自由基清除剂，来减轻自由基造成的损害，达到保护肾脏的目的。OFR 可引起细胞膜脂质过氧化反应，形成大量脂质自由基及其降解产物MDA，使正常的膜结构受到破坏，细胞膜的液态性和流动性降低，通透性增高； 线粒体肿胀，溶酶体膜受损，MDA 可以间接反映细胞受OFR 的攻击程度。SOD 主要功能是催化超氧阴离子的歧化反应，阻断脂质过氧化链式反应，保护细胞，从而对OFR 具有清除作用，SOD 的高低可以间接反映机体清除OFR 的能力。通过测定SOD 的活性和MDA 含量可以间接反映OFR 对肾脏损害的程度。实验中发现两组MDA 在再灌注后各时间点均较再灌注前明显升高，SOD 活力正好相反，说明体内OFR 大量生成，SOD 活性由于消耗过多而呈现下降趋势，同时机体清除OFR的能力降低。在肾脏从再灌注前10min 开始应用依达拉奉可明显提高SOD 的活性，降低MDA 含量，说明依达拉奉对肾脏IRI 的保护作用是部分通过清除OFR 而实现的。

肾IRI 时肾细胞膜受损，细胞膜屏障作用减弱，细胞内各种酶释出，BUN、Cr 释放量能够密切反映肾细胞的受损情况，我们用血清BUN 、Cr 的含量来评价肾功能。本研究显示两组血清BUN 、Cr 水平于再灌注后均显著增加，说明缺血再灌注后导致了肾功能障碍。而观察组血清BUN 、Cr 水平则明显低于对照组，并且肾组织病理学变化观察组也明显轻于对照组，说明依达拉奉通过清除OFR，保护了肾细胞膜，减轻了酶释出，可以改善肾IRI。研究中还发现虽然观察组血清BUN 、Cr水平明显低于对照组，但仍明显高于再灌注前，提示应用依达拉奉能够显著减轻IRI 所造成的肾损害，但还不能够完全避免甚至抵消，我们从两个方面来考虑： (1) 肾IRI 的发生有很多种机制在起作用［7］，除OFR 产生增加外还包括细胞内钙超载、细胞因子的参与及中性粒细胞的聚集等，依达拉奉对它们的作用还有待研究。(2) 应用的剂量与时机。

总之，依达拉奉能够清除肾脏IRI 过程中产生的OFR，有效地预防和保护肾功能，提高移植肾的长期存活率，但对于活体肾移植中依达拉奉使用的最佳时机、最佳剂量及其他保护机制还需进一步研究。

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3 Lich Y，Robert M. Reactive sepeciesmechanisms of cellular hypoxia－reoxygenationinjury［J］. Am J Physiol Cell Physiol，2002，282 (2) ：227－241.

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