多层螺旋CT 对肺动脉栓塞和深静脉血栓诊断的临床研究

曹 治，黄裕存，林锦仕，陈卫国

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE) 的发病率临床上的报道较多，占心血管疾病的第3 位［1］，PE 主要是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉所引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征［2］。造成肺血栓栓塞的主要原因是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) ，DVT 脱落随着血流走行而后阻塞在肺动脉处即形成了PE。因此，预防和治疗PE，则必须同时对DVT 进行防治。根据国内部分医院的初步统计，该病的发病率有逐年上升的趋势，资料中有显示，协和医院1950—1982 年平均每年诊断肺栓塞3 例，到2000 年平均每年的诊断例数已经达到了20 例以上［3］。PE 临床诊断较为困难，误诊、漏诊率较高。自1992 年Remy－Jardin 等［4］首次提出采用螺旋CT 诊断PE 以来，螺旋CT 肺动脉造影诊断肺栓塞已经逐渐被重视。随着4 层及16 层等多层螺旋CT 扫描仪器的问世，可以在一次扫描中完成从胸部到下肢的薄层扫描，从而对肺栓塞和下肢深静脉血栓的诊断效率大大提高。本文在此基础上，采用了4 层及16 层螺旋CT，探讨扫描模式的临床重要性及静脉成像中的最佳延迟扫描时间，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年4 月—2012 年2 月珠海市第二人民医院和珠海市人民医院门诊和住院的可疑24 例PE 患者(其中包括10 例DVT 患者) ，其中男14 例，女10 例； 年龄34～76 岁，平均(54.8 ±12.3) 岁。患者进行盆腔和下肢的超声检查和下肢静脉造影检查； 均用4 层和16 层螺旋CT 进行胸部、盆腔和下肢的扫描。

1.2 扫描条件的选择 经过高压注射器自患者的肘部静脉将对比剂碘海醇(350mgI/ml) 100 ～150ml (1.5ml/kg) 注射流率4.0 ～4.5ml/s，对比剂注射持续的时间为25 ～30s。扫描延迟时间为： 肺动脉CTA 20 ～23s，下肢静脉CTV 120 ～180s。扫描范围主要包括： 肺动脉范围为膈肌水平至主动脉弓上水平，方向为从膈至头侧； 盆腔和下肢静脉为双肾静脉汇入下腔静脉水平至膝关节以下5.0cm，方向为从头侧至足侧。肺动脉和下肢静脉图像重建分为3 组。A 组肺动脉图像为： 层厚1.25mm、3.0mm，间 隔1.5mm； 盆 腔 和 下 肢 静 脉： 层 厚5.0mm，间隔1.5mm。B 组肺动脉图像为： 层厚1.25mm、间隔0.6mm； 盆腔和下肢静脉： 层厚3.0mm，间隔1.5mm。C组肺动脉图像为： 层厚1.0mm，间隔0.5mm； 盆腔和下肢静脉： 层厚1.25mm，间隔0.6mm。所用的数据在工作站进行后处理，例如多平面重建(MPR) 、最大密度投影(MIP) 、容积重建(VR) 、血管内窥镜(VE) 等。

1.3 图像质量评价方法 主要由副主任医师及以上职称的影像诊断的专业人员，采取双盲法分别评价各个图像的质量，从而确定图像的质量等级； 观察肺动脉、盆腔以及下肢静脉有无病变，记录血栓的位置、分布、形态、密度以及大小等显示情况，最后与超声或者下肢静脉造影对照，统计病变的检测例数和栓子、周围动脉和静脉的显示率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验； 计量资料采用t 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 16 层螺旋CT 检查 发现PE 患者22 例，1 例未见明显充盈缺损征象，计栓子77 处，栓子均显示清晰； PE 和下肢DVT 患者栓子分布情况见表1。

2.2 7 处较为典型的栓子周围静脉壁在不同延迟扫描时间下的静脉壁CT 螺旋扫描值 延迟90s 时，两种扫描方法比较，差异有统计学意义(P ＜0.05) ； 延迟120s、180s、240s 时，两种扫描方法比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表2) 。

表1 PE 和下肢DVT 患者栓子分布情况Table 1 Distribution of the diagnosis of PE and DVT in patients with emboli

表2 7 处不同延迟时间下栓子周围静脉壁CT 值(HU)Table 2 The CT values of seven different delay time emboli vein wall around

3 讨论

根据相关的临床实践以及影像学检查发现，PE 和下肢DVT 常同时发生，如果忽视了下肢DVT 的治疗，PE 的症状更加难以根治［5］。PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉所引起的肺循环障碍和临床及病理生理综合征。其中由血栓性栓子造成的肺栓塞是最为常见的类型，称之为血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PT)［6］，而造成肺血栓栓塞的主要原因是DVT。DVT 与PE 是同一个疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)［7］。

目前，PT 已经构成了国际化的医疗保健问题。美国的年发病率大约为65 万人次，全部死亡的病例中PE 占了5 万～20万［8］。在我国目前尚无完整的流行病学的相关资料，但却是逐年增多的临床疾病。根据国内部分医院的初步统计结果显示，PE 的预后效果较差，未采取抗凝治疗的病死率达到了30% ～50%，经过抗凝治疗后病死率降至2.5%。因此，采用正确的诊断方法显得至关重要。

X 线静脉造影技术是检测DVT 的最佳方法，但不是同时完成PE 和DVT 的诊断，因PE 与DVT 是同一类疾病在不同部位的表现形式，同时确定有无DVT 对于合理的制定PE 的治疗方案具有重要的意义。如果一项检查能同时完成不同部位血栓栓子的检测则是临床医务人员所期待的。1998 年Loud 等［9］第1 次把单层螺旋CT 肺动脉造影与间接的CT 静脉造影联合扫描技术应用诊断PE 和DVT，从而受到了临床的广泛关注。1998年多层螺旋CT 机的问世，与单层螺旋CT 在缩短扫描时间、缩小层面准值以及增加扫描范围等方面具有明显的优势地位，从而更有利于CT 血管造影检测。

伴随着4 层及16 层螺旋CT 机的问世［10］，在技术上实现了时间的缩短，短时间内人体大范围、长距离，可以在1 次扫描中完成从胸部到下肢的薄层扫描，从而大大提高对PE 和下肢静脉血栓的诊断效率，在临床进一步深入研究后可以完全取代无创性的血管造影检查。

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4 Remy－Jardni M，Remy J，Wattinne L，et al. Cenrtal pulmonary thrtomboembolism： diagnosis with spiral volumertric CT with the single－breath－hold technique－comparison with pulmonary angiography ［J］.Radiology，1992，185 (2) ： 381－387.

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10 王利东，时日宝，赵志宏，等. 多层螺旋CT 血管造影对肺动脉栓塞和深静脉血栓的诊断［J］ . 内蒙古医学杂志，2005，37(4) ： 313－314.