清洁手术围术期抗菌药物应用调查分析

孙 丽 王 宾 魏 旭

广州医学院附属深圳沙井医院药剂科，广东 深圳 518104

抗菌药物在预防外科手术部位感染中起到了重要作用，但并非所有手术都需要预防使用抗菌药物，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术如无特殊情况或不是高危人群，无需预防性使用抗菌药物[1]。卫生部2009年出台的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]中再次强调了以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围术期抗菌药物预防性应用的管理。为规范广州医学院附属深圳沙井医院（以下简称“我院”）外科手术抗菌药物预防用药，本文回顾性调查了我院2011年1～12月5种常见Ⅰ类切口清洁手术出院患者病历672份，对围术期抗菌药物的预防使用情况进行分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2011年1～12月出院存档病历中行Ⅰ类切口清洁手术病历672份，其中，乳腺手术病历152份，甲状腺手术病历147份，骨折内固定取出术病历116份，精索静脉曲张高位结扎术病历93份，疝修补手术病历164份。

1.2 方法

采用自行设计的调查表，逐项记录患者的住院号、性别、年龄、入出院时间、疾病诊断、药物过敏史、既往史、手术名称、手术日期、切口类别及愈合情况、手术持续时间、抗菌药物使用情况、致病菌培养、疾病转归、有无继发感染等信息，并对上述信息进行统计及评价分析。评判标准参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《新编药物学》（第16版）。

2 结果

2.1 患者一般情况

672例患者中，男395例，女277例；年龄1.7～66岁，平均29.3岁；青霉素过敏史5例，磺胺过敏史1例；高危因素有糖尿病7例；住院时间3～26d，平均11.25 d；切口均甲级愈合。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物使用种类 672例清洁手术中有607例围术期预防使用抗菌药物，使用率达90.33%；主要为单一用药，有573例，占94.40%，二联用药24例，占3.95%，三联用药10例，占1.65%。使用抗菌药物的种类有8类23个品种，其中，头孢菌素类居首位，有376例，占总预防用药的57.76%；其次为头霉素类，有87例，占13.36%。见表1。

2.2.2 抗菌药物使用时机及疗程 在预防使用抗菌药物的607例手术患者中，术前＞2 h使用抗菌药物13例，占2.14%，术前0.5～2 h给药477例，占78.58%，术后返回病房使用抗菌药物117例，占19.28%。总预防用药时间＜24 h者168例，占27.68%，总预防用药时间为24～48 h者183例，占30.15%，总预防用药时间为＞48 h～7 d者207例，占34.10%，总预防用药时间＞7 d者49例，占8.07%。见表2。

2.3 抗菌药物不合理使用情况

按调查表的标准进行用药合理性评价，不合理用药情况包括无指征应用抗菌药物、用药疗程过长、用药时机不当、药物选择不当、联合用药不当等，其中，无指征应用抗菌药物所占比例最高，达73.81%。见表3。

3 讨论

3.1 预防用药应掌握适应证

《抗菌药物临床应用指导原则》规定清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、异物植入手术和高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况时可考虑预防用药[1]。本次调查的672例Ⅰ类切口清洁手术病历中，65例未使用抗菌药物，均未出现感染等术后并发症而痊愈出院，体现了此类手术不需常规预防使用抗菌药物。607例预防使用了抗菌药物，抗菌药物预防使用率达90.33%，其中，具有高危因素等适应证的患者83例，无指征用药率达73.81%。与原卫生部要求的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%[3]还有较大差距。陈晔等[4]报道，择期腹股沟疝无张力修补术围术期预防性应用抗生素组和围术期不应用抗生素组均无外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生，且两组术后体温正常天数无显著差异，因此，得出结论：择期腹股沟疝无张力修补术没有必要使用抗菌药物预防SSI。我院抽查的164例腹股沟疝修补术，只有1例未预防使用抗菌药物，提示医师应该重视对手术感染的预防控制措施，如完善术前准备、严格无菌和规范的手术操作及术后护理，而不是过度依赖抗菌药物的使用，这不仅增加患者的经济负担，而且容易导致细菌耐药性的产生。

表1 清洁手术围术期预防性使用抗菌药物种类[n（%）]

表2 抗菌药物预防用药时机及疗程（例）

表3 抗菌药物不合理使用情况[n（%）]

3.2 预防用药时间过长

原卫生部文件规定：清洁手术总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h[2]。本次调查的672份病历中有38.10%（256例）的患者预防用药时间超过48 h，存在总预防用药时间过长的现象。调查中也发现，我院有些患者血常规检查正常，切口无红肿、渗液等感染迹象静脉用药2 d后改为口服抗菌药物，建议临床医师参考《抗菌药物临床应用指导原则》，规范抗菌药物预防用药疗程。

3.3 把握预防用药时机

最佳预防给药时机是术前0.5～2 h或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时血液和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量＞1500 mL时，可手术中给予第2剂[1]。本次调查病历显示，术前0.5～2 h给药的有477例 （78.58%），有13例（2.14%）术前2 h用药，117例（19.78%）术前未用术后返回病房才使用抗菌药物。过早给药会使抗菌药物的有效覆盖时间不能包括整个手术过程和手术结束后4 h而达不到有效预防感染的目的，而术后返回病房给药则由于错过了预防细菌污染切口部位定植并繁殖的时机，亦难以达到预期效果，过早或术后才使用抗菌药物均属于不合理用药，应予以重视和纠正。

3.4 清洁手术预防性用药的选择

Ⅰ类切口手术常用的预防性抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定[2]。本次调查显示，我院Ⅰ类切口手术预防用药中，头孢菌素类、头霉素类和林可霉素类使用率居前3位。头孢菌素类药物疗效肯定、安全，起效迅速，符合围术期预防用药的要求[5]。其中，头孢唑啉使用频率最高，为124例，占预防用药总量的19.05%，与《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]文件要求相符。但调查显示，我院氟喹诺酮类和氨基糖苷类用药量也较大。氟喹诺酮类因为其在国内的滥用，耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。氨基糖苷类具有明显的耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用，不是理想的预防药物[6]。

3.5 联合用药不规范和无依据更换药物

联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用，其指征为病原未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的严重混合感染和严重感染、需较长期用药的患者及用以减少药物毒性作用[1]。因此，Ⅰ类切口清洁手术无联合使用抗菌药物的指征。本次调查显示，我院联合用药不当34例，占预防用药患者的5.06%，如克林霉素和硝基咪唑类合用并无必要，因克林霉素有较强的抗厌氧菌作用，无需再加用抗厌氧菌药物硝基咪唑类。抗菌药物的更换应有理论或实验依据，应由病原学检查结果决定。本次调查发现，我院有28例无依据更换抗菌药物，主要为术前、术后抗菌药物应用不一致，如头孢唑啉更换为头孢替唑，头孢呋辛更换为头孢孟多等同代头孢菌素间更换。治疗方案的频繁调整不仅达不到预防感染的目的，而且可能增加细菌耐药性的产生。

3.6 药物用法、用量不合理

本次调查发现，我院药物用法、用量不合理者31例，占总患者的4.61%。主要表现为以下几方面：①单次用药剂量超过常规用量，如头孢唑啉3 g，bid，而Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量头孢唑啉应为1～2 g[2]。头孢唑啉为时间依赖性抗菌药物，单次使用剂量过大，药物的抗菌作用不但没有增强，而容易引起不良反应的发生增多。②用药剂量不足，如头孢西丁0.5 g，bid，其常规用法为1 次 1～2 g，3～4 次/d[7]。药物剂量过低，给药次数不足，难以达到有效的预防感染的目的，且容易诱导细菌耐药性的产生。③未按药代动力学特点给药，调查中发现有患者头孢呋辛1天1次给药，而氟罗沙星1天2次给药。头孢呋辛为时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果与血药浓度呈正相关；氟罗沙星为浓度依赖性抗菌药物，半衰期长，且有较长的抗菌后抑制作用，1天1次给药即可。

本次调查结果显示，我院5类Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物的预防使用存在用药指征把握不严、用药时机不当、药物选择不合理、用药疗程过长和联合用药不规范等不合理现象，反映了临床医师对预防术后感染问题上过分依赖抗菌药物的倾向。因此，为规范围术期抗菌药物的合理使用，加强抗菌药物的监督管理与行政干预非常必要[8-9]。医院应加强对外科医师《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性文件的培训及加强抗菌药物的分级管理与合理应用监测，规范用药行为，做到安全、有效、经济的预防使用抗菌药物，预防和减少细菌耐药性的发生。

[1]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：中国中医药出版社，2004：9-153.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[3]卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号.

[4]陈晔，顾文军，周海茵，等.择期腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的合理性[J].腹部外科，2007，20（4）：219-210.

[5]杨兰梅，杨昌坤.围手术期1200例预防性使用抗菌药物情况调查[J].临床合理用药，2009，2（11）：29-30.

[6]黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7.

[7]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：63.

[8]潘建斌.左氧氟沙星治疗盆腔炎276例疗效观察[J].中国性科学，2012，21（12）：25-27.

[9]何艳玲，梁顺光，杨彤.儿童医院围手术期预防性应用抗菌药物合理应用分析[J].中国现代应用药学，2008，25（7）：667-670.