经支气管针吸活检在非小细胞肺癌术前淋巴结分期中的应用

周燕娟 周尧 姜敏炎 薛志新 仇铁峰 朱小波 凌夏君 缪小辉 蒋一雅 钟亚花 印秀丽 庄志方

对于Ⅱ期及部分ⅢA 期非小细胞肺癌(non-smallcell lung cancer，NSCLC)患者，手术治疗仍是首选的治疗手段。而N 分期，即淋巴结分期是术前TNM 分期的重要内容。有创的纵隔淋巴结检查方法仍是重要的诊断手段。有创方法包括外科手术分期和非外科手术分期，外科手术分期方法包括纵隔镜、胸腔镜辅助手术等［1］;而非外科手术分期方法主要是针对纵隔淋巴结的穿刺活检技术，如经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration，TBNA)等［2］。TBNA 是一种微创的非手术活检取材方法，主要针对纵隔和肺门区淋巴结。本文主要回顾性分析术前胸部CT 检查疑有纵隔/肺门淋巴结转移的26 例NSCLC 患者，将其TBNA结果与最后手术结果相对比，以探讨TBNA 在NSCLC分期中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年10 月至2012 年7 月期间，我科收治的26 例经TBNA 检查确诊为NSCLC 患者，其中男18 例，女8 例，年龄48 ～65 岁，平均(57.5 ±12)岁。入选标准:术前临床分期时，所有患者胸部增强CT 疑有1 个或2 个纵隔或肺门区域淋巴结转移;经CT/PET-CT、ECT、MRI 等检查明确无远处转移;无重要脏器合并症，临床评估认为能接受手术;均签署知情同意书。患者均在TBNA 检查后1 ～2 周内行根治性肺癌切除术及淋巴结清扫术。

1.2 TBNA 方法

1.2.1 根据胸部薄层增强CT 扫描结果，按照国际肺癌研究协会胸内淋巴结分区标准和WANG 定位法［3］，确定穿刺部位、穿刺角度和穿刺深度。

1.2.2 术前准备以利多卡因对鼻腔、咽喉部做喷雾吸入麻醉，患者平卧位。

1.2.3 支气管镜(Olympus BF260)从鼻孔进入，进入气管到达预定穿刺点后，将穿刺针由活检孔进入气道，调整气管镜，使其与气管壁接近90°刺入气道黏膜，应用推进法或咳嗽法，刺穿气道进入气管腔外的淋巴结内，将50ml 空注射器接穿刺针的尾端，抽吸至20 ml左右，持续20 s，抽吸同时，操作者将在穿刺针不脱出气道黏膜的情况下从不同的方向抽动。解除负压，将注射器与穿刺针分离，穿刺针活检部退回保护套内，从活检通道拔出穿刺针。

1.2.4 标本处理:直接将标本喷涂在玻片上，涂匀，固定于95%的酒精，行细胞学检查。如有组织条，固定于10%福尔马林固定液中，行组织学检查。每组淋巴结最少穿刺2 次，每穿刺一组淋巴结均更换针芯，以免污染、肿瘤种植和假阳性出现。

1.3 统计学分析 本项研究以术后淋巴结病理学结果和病理分期为参照标准，分析TBNA 的敏感性、特异性、诊断准确率、阳性预测值和阴性预测值。各试验指标计算如下:诊断敏感性［TP/(TP + FN)］，特异性［TN/(TN+FP)］，诊断准确率［(TP + TN)/n］，阳性预测值［TP/(TP + FP)］，阴性预测值［TN/(TN +FN)］(TP 为确诊阳性例数，FN 为假阴性例数，TN 为确诊阴性例数，FP 为假阳性例数)。

2 结果

2.1 TBNA 病理结果与术后比较 26 例患者经TBNA 检查10 个解剖部位共计81 组淋巴结，确定肿瘤转移38 组，阴性43 组。经手术后病理诊断肿瘤转移50组，阴性31 组。TBNA 活检的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，分别是76.0% (38/50)、100%(31/31)、85.2%(69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。见表1。

2.2 TBNA 病理分型结果与术后比较 26 例患者中经TBNA 检查诊断有1 组或1 组以上确定肿瘤类型为准，与术后病理分型比较(见表2):24 例与术后病理分型相同。分型总符合率为92.3%(24/26)。

表1 81 组淋巴结TBNA 病理结果与术后比较(n)

表2 TBNA 病理分型结果与术后比较(n)

2.3 TBNA c-N 分期与术后p-N 分期比较 依照UICC 2007 年肺癌TNM 分期修订标准及分期类型概念，c-N 分期，即经非手术淋巴结分期，p-N 分期，即手术后淋巴结病理分期。c-N 分期与p-N 分期具体对照结果见表3。术前采用TBNA 的c-N 分期准确率可达92.3 %(24/26)。

表3 TBNA c-N 分期与术后p-N 分期比较(n)

2.4 并发症 部分患者穿刺部位有少量出血，予局部应用止血药或未特别处理，所有患者均未出现大出血、纵隔气肿或纵隔感染等严重并发症。

3 讨论

近年来，肺癌成为全球发病率(120 万/年)、死亡率(110 万/年)最高的严重危害人类健康的恶性肿瘤之一，NSCLC 是其中一大类［4］。对于Ⅱ期、部分ⅢA期NSCLC 患者，手术仍是重要、甚至首选的治疗手段［5］。

目前，TNM 分期是NSCLC 术前主要的分期标准。N 分期，即淋巴结分期，主要分为无创分期和有创分期两类方法。无创分期主要通过CT 检查，或低剂量CT检查［6］，其虽然可确定有无纵隔淋巴结肿大，并为可疑淋巴结进一步有创检查提供准确的解剖定位，但无法提供病理学证据，判断纵隔淋巴结转移的准确性并不高，CT 判定为阳性者，40%并未发生转移，而CT 检查判定为阴性者，20%实际已经转移。PET-CT 判断纵隔N 分期的敏感性和特异性虽然较普通CT 显著提高，但仍不能准确判定淋巴结转移与否［7］，并且该检查仍然为昂贵的自费项目，导致患者经济负担较大，依从性不高。因此淋巴结转移确诊主要通过有创分期方法进行。纵隔镜检查仍是肺门、纵隔淋巴结肿大患者诊断和分期的“金标准”［8］，但由于解剖部位所限，对以下多组淋巴结进行活检有局限性，如隆突下、A-P 窗(主肺动脉窗)、肺门和前纵隔淋巴结等，且需要全麻，费用较高，创伤较大，故其广泛开展受到限制。TBNA是支气管镜检查发展的新方向，是一种微创的非手术活检取材方法，主要针对纵隔和肺门区病灶，尤其对隆突下淋巴结具有绝对的优势。

近年来由于穿刺方法的推广、普及以及穿刺针的引进，TBNA 开展逐步增多。目前国内针对TBNA 检查在NSCLC 术前N 分期应用的报道尚不多。在本研究中，回顾性地分析了26 例疑有纵膈和(或)肺门淋巴结肿大的患者，进行了TBNA 检查，并随后进行根治性肺癌切除和纵膈淋巴结清扫术。结果发现使用TBNA 技术评价肺门和纵隔内肿大淋巴结病变性质的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，分别是76.0% (38/50)、100% (31/31)、85.2% (69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。病理分型总符合率为92.3%(24/26)。术前采用TBNA 的c-N 分期与p-N 分期对比准确率可达92.3 %(24/26)。表明TBNA 对肺门和纵隔巴结定性分期有较高的临床应用价值。如能结合其他生物学指标，如血清miR-155 水平，对NSCLC 的诊断和预后判断将更加准确［9］。

TBNA 诊断敏感性、阴性预测值较低，其原因可能是:穿刺技术方面:如定位不准确，出血过多冲淡了肿瘤细胞;标本处理方面:如涂片太厚，导致穿剌物放入固定液中或染色冲洗时，容易脱落;标本处理不及时;阅片方面:组织量少，阅片经验的不足等。因而，在今后的操作中，可在以上各个环节加强，以降低假阴性率。随着食管超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)、支气管超声内镜(endobronchial ultrasonography，EBUS)的引进，TBNA 检查的敏感性可显著提高。

同时，在此次研究中，患者未出现大咯血，纵隔血肿及气肿、气胸等严重并发症，耐受性可。

综上所述，TBNA 检查应用于NSCLC 术前淋巴结分期准确性较高、安全性好，具有较高的临床应用价值。

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