急性脑梗死动脉溶栓血管再通后的脑水肿研究＊

马 海，任亚静，张锡铎，刘 静，郝锋利

（中铁二十局中心医院神经内科，陕西咸阳 712000）

对于急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）惟一有效的治疗方法仍为超早期血管再通即溶栓治疗［1－4］。无论是静脉溶栓或者动脉溶栓，普遍关注较多的是血管再通和出血转化以及这两种血管转归对神经缺损的最终影响。而AIS血管再通后的脑水肿几乎不可避免，对其正确认识及干预，对临床转归可能会有重要影响。此现象在国内外学术界报道较少。以往的脑缺血／再灌注（cerebral ischemia－reperfusion，CIR）损伤理论也不能对此现象满意解释。本研究回顾性分析大脑中动脉AIS动脉溶栓血管再通后的脑水肿演变、临床干预以及最终结局，旨在为此类病患的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受动脉溶栓患者共36例，男20例，女16例。年龄39～73岁，平均64岁。发病小于6h的急性前循环脑梗死患者，符合溶栓标准的患者，给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt－PA）动脉溶栓治疗。记录患者溶栓后7d及1年后的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分。溶栓后7d复查头颅CT，随访患者在发病后1年的改良蓝金评分（modified rankin scale，MRS）及巴塞尔指数（Barthel index，BI）。除2例发病在1h的患者以外，其余患者分为分为1～3h组（n＝18）、＞3～6h组（n＝16）。对于有神经功能缺损的患者追踪观察发病1年后的头颅CT，患者参与实验前均由家属签署知情同意书。溶栓适应证及禁忌证参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》［5］的推荐意见。本研究对象仅限前循环血管闭塞所致缺血性卒中动脉溶栓血管再通者。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗方案 准确筛选合适病例后，即行动脉溶栓治疗。首先行主动脉弓上造影，随后将椎动脉管置于责任血管侧颈内动脉开口处，造影明确闭塞血管并即刻经颈内动脉推注rt－PA 20mg，随后完成全脑血管造影，进而反复行闭塞侧血管造影。若已再通即停止手术，若未再通，改为经导引导管将微导管通过微导丝导引，置于闭塞侧血管近端行接触溶栓。rt－PA总量不超过50mg。

1.2.2 术后处理 给予大剂量维生素C及依达拉奉静滴，房颤患者给予抗凝治疗。根据患者具体情况尽早进行脑血管病的二级预防治疗，管控血压、血糖、血脂及同型半胱氨酸等［6］。

1.2.3 脑水肿监测及治疗结果评价 采用头颅CT监测及随访。记录术后1周、1个月及1年的CT结果。术后1周至1年NIHSS减少大于或等于4分或完全改善的视为治疗有效，NIHSS为0或1分视为痊愈［7］；术后1年MRS 0～1分视为临床结局良好，BI≥95分也视为预后良好［8］。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料用表示，溶栓前后NIHSS评分比较采用配对t检验。计数资料采用率表示，不同时间窗组溶栓治疗1年MRS、BI评分评价预后良好率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血管再通及脑水肿形成情况 溶栓后即刻造影，入组病例责任血管完全再通。主要观察大脑中动脉M1段及其供血支配区脑水肿。不同时间窗内动脉溶栓血管再通有不同的脑水肿表现及最终结果。发病1h之内进行溶栓血管再通的患者，2例均未出现明显的脑水肿，系院内发病。而1～3h组、＞3～6h组的患者情况则不同，均出现了明显的脑水肿，脑水肿发生率为100%。3例血管再通后患者的脑水肿形成情况见图1～3。图1～3中A、B分别显示动脉溶栓再通前后的大脑中动脉主干。图1、2中C图示：动脉溶栓7d后CT平扫，提示明显脑水肿；图1、2中D图：动脉溶栓1年CT平扫，提示软化灶形成；图3中C图：动脉溶栓7dCT平扫，未见脑水肿。

图1 AIS发病2.5h动脉溶栓前后的DSA影像及术后脑水肿演变的脑CT图像

图2 AIS发病5h动脉溶栓前后的DSA影像及术后脑水肿演变的脑CT图像

图3 AIS发病40min动脉溶栓前后的DSA影像及术后脑CT图像

2.2 随访及预后情况 对所有患者都进行临床随访，主要是通过头颅CT监测脑水肿情况，并持续进行NIHSS、mRS、BI的评分对比。发病1h之内进行溶栓血管再通的患者2例，均未遗留明显神经功能缺损。发病1～3h组、＞3～6h组两组溶栓后1周、1年NIHSS评分，溶栓后1年的MRS、BI评分对比临床结局差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

表1 两组患者动脉溶栓前、术后1周及术后1年NIHSS评分比较（，分）

表1 两组患者动脉溶栓前、术后1周及术后1年NIHSS评分比较（，分）

组别 n 溶栓前 溶栓后1周 溶栓后1年1～3h组1814.20±6.084.20±4.022.72±2.08＞3～6h组1615.06±5.446.30±4.373.05±2.36

表2 两组患者溶栓后1年疗效对比分析（n）

3 讨 论

3.1 AIS动脉溶栓血管再通后脑水肿的可能机制 脑组织缺血缺氧将会引起神经细胞肿胀、变性、坏死、凋亡、胶质细胞肿胀、增生等一系列继发反应。经典的脑水肿分为3型：血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿和间质性脑水肿［9］。本研究的结果显示，在发病1h内大脑中动脉再通，1周后未见有明显的脑水肿产生，患者基本未见有明显的神经功能缺损，达到了临床治愈。发病1～3h组、＞3～6h组血管再通的病例，早期即均有显著的脑水肿，尽管神经功能缺损有了极大程度的改善，但后期影像学监测出明显的脑水肿及软化灶。可以设想，由于动脉急性闭塞，下游血管及相应脑组织得不到有效灌注，短时间内形成急性细胞毒性水肿。AIS发生后30min即可在磁共振扩散加权成像上有显著表现，此表现即是由细胞毒性脑水肿所致［10］。缺血、缺氧持续存在，血管内皮损伤，血脑屏障破坏，促使细胞毒性脑水肿向兼有血管源性脑水肿过渡［11］。既往的研究表明，血管源性脑水肿可能是缺血性脑水肿最重要的机制，水肿的程度和可逆性可能与缺血的时间长短和严重程度相一致，即缺血时间越长，程度越重，血脑屏障受损和水肿形成就越严重［12］。而本研究显示，1～3h组、＞3～6h组，再通后水肿及临床结局差异无统计学意义，表明在1～6h时间段血管再通时脑损害的程度与时间关系并不是很明确，考虑可能是不同患者脑缺血时脑内侧枝循环不同程度的开放影响了脑水肿形成及临床结局。

此外，缺血再灌注损伤对脑的影响也很大，可能与再灌注后所造成的自由基损伤、细胞内钙离子超载、白细胞积聚、炎性细胞因子的损伤、兴奋性氨基酸的神经毒性作用、缺血区的代谢障碍等因素有关。脑缺血再灌注损伤既包括急性细胞坏死也包括细胞凋亡，虽然近年来此类研究比较多，但对于迟发性脑水肿及神经元死亡的确切机制目前仍不清楚，尚需进一步深入研究［13］。

由此可见，术前缺血及溶栓再通后的再灌注损伤共同影响了脑水肿的形成。

3.2 AIS动脉溶栓血管再通后脑水肿的治疗 本研究结果显示，AIS动脉溶栓血管再通后，虽然会出现明显的脑水肿，但所有入组患者高颅压的表现并不明显。可以考虑酌情使用下述药物：（1）自由基清除剂；（2）钙离子拮抗剂；（3）脑保护剂。不难想象，闭塞动脉再通以后即具备了良好的局部循环，血管源性及细胞中毒性脑水肿的病因得到了消除，良好的全身状况就成了脑功能恢复的最主要条件。所以不用甘露醇一类的高渗性脱水药物，此类药物的全身性不良反应可能会影响患者的总体恢复［14］。而积极创造良好的全身状况，即关注患者的饮食、大小便、生命体征情况，尽早的康复锻炼及二级预防治疗，更有利于脑水肿消除。

本研究提示，对大多数AIS患者来说，血管再通并不是治疗的全部。血管再通后可能会经历一个较长时间的脑水肿过程。所以准确评价、恰当处理血管再通后的脑水肿同样十分重要。尽管AIS患者血管再通可不同程度的获益，但因血管再通而获得完全治愈，其时间窗可能非常狭窄且因人而异。

本研究对脑水肿的监测只用CT检查及随访，水肿的程度难以精确量化。总病例也较少，尤其是发病小于1h的患者仅有2例，且均系院内发病，可能会对统计数据有一定影响，需在日后工作中进一步完善。

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