浅谈多囊卵巢综合征代谢功能障碍的外科治疗

付明俊 孙 忻 侯丽辉

（黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

浅谈多囊卵巢综合征代谢功能障碍的外科治疗

付明俊 孙 忻 侯丽辉

（黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

多囊卵巢综合征；代谢功能障碍；减肥手术

多囊卵巢综合征 （Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是妇女常见的代谢功能障碍。肥胖是一个主要因素，对PCOS女性代谢预防应尽早开始。肥胖增加PCOS患者发生心血管疾病的风险，必须尽一切努力避免体重增加和肥胖造成的有害影响。在某种情况下，代谢手术可以解决PCOS重度肥胖妇女的症状，恢复胰岛素敏感性，避免长期发展为PCOS和病态肥胖的风险。手术作为减肥的新方法不再有严重的副作用，减肥手术的选择应当考虑肥胖的严重性和未来怀孕的可能性。

PCOS是在绝经前妇女最常见的内分泌障碍性疾病，雄激素过多与持续性排卵障碍和或卵巢呈多囊形态，但需排除其他高雄激素血症的疾病 （如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等）。代谢紊乱、典型和非典型心血管危险因素在PCOS妇女初期就已很常见，因此，应尽早开始代谢预防和PCOS的早期诊断。

1 肥胖在PCOS病理生理和代谢功能障碍发展中的影响

麦卡利斯特和合作者在一系列的实验中，证明了雄激素由卵巢的卵泡膜细胞分泌，在细胞培养中，患PCOS的妇女的卵泡膜细胞分泌过量的雄激素和类固醇，与无高雄特征PCOS患者相比，其卵泡膜细胞显示所有参与雄激素合成酶的表达增加。

胰岛素抵抗和高胰岛素血症会导致代谢障碍的发生，在于胰岛素刺激促性腺激素从而促进卵巢分泌更多的雄激素。因此推测，这是一个恶性循环过程，激素高雄和腹部脂肪沉积，进一步促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，此恶性循环可能在胎儿的发育阶段就开始产生影响。动物模型的产前雄激素化作用，说明在哺乳动物中，在子宫内接触过多的雄激素浓度，出生后更容易发展成腹型肥胖和内源性雄激素过剩。家族聚集性表明了PCOS的遗传基础。因此，在怀孕期间，PCOS母亲的女性胎儿被暴露在高雄激素水平，如果她们继承了异常机制，导致雄激素过剩，这次暴露可能导致胎儿在出生后更易发展为PCOS和腹型肥胖，和动物实验研究显示相一致。

患PCOS的妇女生出的女儿脐静脉中雄激素水平的增高［1］，支持了雄激素过多在胎儿时期就开始出现的假设，但其他研究均未能证明这些女孩雄激素水平增加［2］。在这些研究中使用的样本 （静脉或混合脐带血）可能存在一些差异，样本中可能含有一定量来源于母体的雄激素。进一步的研究，使用来自胎儿或新生儿的脐动脉血来解决这个争议绝对必要。

2 PCOS代谢功能障碍的外科治疗

改变生活方式是治疗代谢紊乱的基础，特别是控制饮食。证据表明，生活方式干预可以减轻胰岛素抵抗和高雄激素，然而，在糖耐量异常或血脂、生活质量和治疗满意度上却很少有证据表明［3］。一般来说，减肥通常靠控制饮食和运动，一般减轻体重的5%～10%，通常不能长期坚持。药物治疗应用二甲双胍改善PCOS的糖耐量异常和高脂血症。当生活方式干预和药物治疗均失败时，手术治疗肥胖似乎成为一个替代治疗方法。但必须强调指出，尚未有足够的证据表明减肥手术是普遍治疗方法。但数据表明减肥手术治疗PCOS肥胖患者是非常有前途的。

几年前，国外一家医疗机构筛选36例肥胖妇女接受减肥手术。其中17例PCOS，3例特发性高雄激素血症和14例无高雄激素或卵巢功能障碍。17例PCOS中，11例进行胆胰分流术，4例进行腹腔镜下胆囊切除术。在随访中，平均减重 （41±9）kg，或减肥趋于稳定。体重减轻后的妇女不足以构成PCOS的诊断，多毛症状改善或恢复正常，雄激素水平回到正常范围。所有患者建立正常月经周期、恢复排卵，10例患者能够测量出血清孕酮浓度。在美国也有类似报告，腹腔镜下建立胃旁路。24名PCOS患者在减肥手术后，多毛明显改善，体重减轻，21例建立正常月经周期，5例恢复生育能力，大多数的糖尿病、高血压和血脂异常也得到一定改善。

减肥手术最具吸引力、潜在的好处是恢复PCOS妇女的生育率。总的来说，严重肥胖的产妇致使胎儿宫内生长受限风险增加，需要营养支持预防妊娠并发症的发生［4］。通过减肥手术改善有怀孕需求妇女的排卵功能；降低产妇并发症，如妊娠糖尿病、先兆子痫，减少围产期发病率、早产、低出生体重胎儿的风险。目前的建议包括：①推迟怀孕至少1年，避免了最初阶段的快速重量减轻影响；②为病人定制营养补充剂；③密切随访怀孕过程中的胎儿生长情况。

最近的一项临床试验表明，减肥手术被常规用于治疗2型糖尿病的中度肥胖 （体重指数30～40）患者。减肥手术不局限于严重肥胖者的代谢治疗，在中度、病态肥胖以及PCOS患者代谢障碍治疗中不断探索。

3 小结

肥胖加重了PCOS代谢功能障碍的风险，考虑到生活方式和饮食控制不可能有效，大多数药物治疗效果不明显，减肥手术应被视为一个有希望的治疗肥胖PCOS患者和代谢综合征的替代治疗方法。

［1］Barry JA，Kay AR，Navaratnarajah R，et al.Umbilical vein testosterone in female infants born to mothers with polycystic ovary syndrome is elevated to male levels［J］.J Obstet Gynaecol，2010，30：444-446.

［2］Anderson H，Fogel N，Grebe SK，et al.Infants of women with polycystic ovary syndrome have lower cord blood androstenedione and estradiol levels［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95：2180-2186.

［3］Moran LJ，Hutchison SK，Norman RJ，et al.Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，7：506.

［4］Guelinckx I，Devlieger R，Vansant G.Reproductive outcome after bariatric surgery：a critical review［J］.Hum Reprod Update，2009，15：189-201.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.034

1672-2779（2013）-05-0052-02

（本文校对：苏 玲

2013-02-02）