新时期提高临床教学质量初步探讨

季 鸥

（1江苏省南京中医药大学附属医院血液科，南京210029；2江苏省南京中医药大学第一临床医学院西医诊断学教研室，南京210046）

新时期提高临床教学质量初步探讨

季 鸥1，2

（1江苏省南京中医药大学附属医院血液科，南京210029；2江苏省南京中医药大学第一临床医学院西医诊断学教研室，南京210046）

临床教学是医学教育的重要组成部分，是医学生的重要过渡环节，需高度重视提高临床教学质量。本文从重视床边教学、注重临床思维、加强技能考核、创新临床教学模式四方面，探索有效教学途径。

临床教学；教学质量；床边教学；临床思维

临床教学是医学教育不可缺少的重要组成部分，是医学生至执业医生的重要桥梁阶段，是培养临床思维、工作习惯的关键时期，也是医学院校工作重点。然而，近年来，诸多不利因素如相关行医法规细化、患者维权意识增强，高校扩招、师资力量相对紧缺、教师水平参差不齐、实习时间集中、教学组织混乱等，致使学生动手能力有所下降，一定程度影响了临床教学质量。作为附属医院的一名医师，同时也是西医诊断学教研室的一名教师，就如何提高新时期医学生临床教学质量谈谈在临床教学过程中的几点体会。

1 重视床边教学

床边教学就是在患者身上进行临床教学，指导学生如何进行病史采集和体格检查，是诊断疾病的重要步骤［1］。见习、实习是床边教学的重要方法，是医学生初步与患者面对面接触，需要经历由基础医学知识到临床专业技能、由医学理论到临床医疗实践的系列转变过程。浙江医学高等专科学校比较了不同教学医院床边教学各科成绩以及床边教学试卷中的的得分率，发现床边教学能提高学生解决临床实际问题的能力［2］。医学生作为将来的临床医学工作者，每天需要面对患者，并逐渐体会到患者是最好的老师。在临床带教的过程中发现，同学们抱怨最多的是老师每天指派一堆杂事、整理医疗文件；很少有动手的机会，遇到骨穿、腰穿、胸穿、腹穿等操作，不是老师不放心就是病人不愿意；每天问诊、体检、开化验单、写病历这些小事早就会了。出科考核、毕业考核，甚至研究生带教过程中发现，还是有很多同学问诊常有缺项漏项，血压测量、心脏听诊、肝脾触诊等体格检查不规范甚至不会，病历书写内容混乱，表达不专业等。究其原因，一方面部分临床教师床边带教不够仔细规范，提供的机会较少，另一方面，学生学习缺乏主动性。问诊、病历书写均是培养临床思维的重要方式，通过视触叩听、整理临床资料，揣摩诊断与鉴别诊断，是将理论知识横向联系、综合判断、融会贯通的重要过程［3］。床边教学提供了医学生与患者交流的机会，患者是医生最好的老师，医学生通过与患者交流，了解病情，不断总结经验教训，可使今后的诊治更完善更有针对性。有些慢性病患者，对自己的疾病了如指掌，甚至可能了解某种疾病的进展，还有一些典型病例完整演绎了某种疾病的临床症状和体征，通过对患者的仔细观察、与患者不断沟通交流，密切将理论和临床实践结合，可达到事半功倍的效果。床边教学是医学生理论知识进一步掌握和提高的重要教学方式。

2 注重临床思维

医学生的培养是一个循序渐进的过程。临床思维贯穿整个诊疗过程，通过问诊、体格检查初步诊断，根据实验室辅助检查，结合治疗观察疗效及疾病过程，进一步确定或修正诊断。问诊过程中，患者提供的信息常常是零乱的，有可能是矛盾的，甚至有所隐瞒的，文化层次各异，表达方式各有不同，如何从混乱的信息中梳理出对疾病诊断和鉴别诊断有用的信息，并整理成文，继而制订一系列的诊断和治疗计划，是每个医学生成长的必经阶段，也是临床实习阶段必须掌握的主要内容。通过床边教学，临床教师演示问诊、体格检查，结合病例分析，带领实习医生熟悉诊疗过程。更重要的是督促实习医生自我实践，门诊、急诊、住院新病人有急有缓，在带教老师的督导下接诊，分析病情的轻重缓急，初步诊断和鉴别诊断，如门诊患者诊断和治疗需准确及时，有重点的体格检查；急诊患者需快速判断，学会急诊处理及相关科室分流；住院患者需要制订详细的诊疗计划，短期内明确诊断以指导下一步治疗；病历书写详细、认真、规范、有重点。正确的临床思维来源于不断的临床经验总结，不断克服临床思维缺陷，促进正确临床思维形成和发展，在带教过程中正确引导。在带教过程中，采用启发式教学、动态病例分析等方法，就基本理论、基本知识、基本技能提出思考性的疑问，能有效地促进学生思考，提高学生积极性、参与性，巩固掌握的理论知识，也提高了教学满意度［4］。同时也需要教师坚持临床医疗，积累教学素材，使课堂教学不再枯燥乏力。教师是学生的领路人，临床带教老师可以说是实习医生的临床启蒙老师，临床医学是一门经验医学，体格检查方法、临床思维方式等教师言传身教对其具有重要影响，教师的思想素质、知识素质、业务素质和道德素质，都要不断提高，本身需要有扎实的基本功，也要不断更新及应用临床进展，并做到将新进展讲解给学生，教育学生的同时，自己也需要不断学习，真正做到教学相长。正确的临床思维来自扎实的理论知识，周密的综合分析，正确的临床思维培养要求教师和学生共同努力。

3 加强技能考核

严格的教学质控是教学质量的基本保障。临床教学考试形式多种多样，卷面考试是基本形式，也需要采取能反映灵活运用所学理论知识，密切结合临床实践内容的考试方式。本校在学生课程结束、见习前后、实习前、毕业前均按照 “三基”要求考核，历年体格检查监考发现学生整体水平得到了一定程度改善。在临床，安排出科考核，随机选取一名新入院患者，在规定时间内完成问诊、体格检查、病历书写、制订诊疗计划；还有选择一项临床基本操作技能或基本手术操作能力的考试，考核学生临床技能和实际操作能力；定期组织病例讨论，选择一名专科典型病例，在老师引导下，由一组学生共同完成相关的病例讨论，并结合实际病例提出问题和分析，进行相关的诊断和鉴别诊断，模拟制订治疗方案，最后由老师诊断讨论内容和存在的问题总结和讲解［5］。在临床带教过程中，我们发现，这些考核模式结合，既能提高学生对学习的兴趣，又能避免死记硬背、不求甚解的现象，较为真实地反应学生灵活应用所学知识的能力，巩固专科理论水平和临床应用能力。

4 创新临床教学模式

传统的临床教学模式以学生汇报病例，说出自己的判断，带教老师总结分析为主，常常导致学生兴趣缺乏，印象不够深刻，参与性不高等现象。随着多媒体手段不断进步，诸多医学院校均加强了多媒体辅助设备投入，例如心肺听诊模拟人、腹部触诊模拟训练模型、各种穿刺训练模型、“标准化病人”［6］等。由于一些教学医院条件限制，病种相对单一，近年来一些医学院校采用标准化病人模拟教学，并取得了较好的教学效果。本校多采用情景教学模式为主，选择标准化病人、典型病例患者，采取案例式教学法，让同学们完成问诊、诊断、制订诊疗计划的全过程，训练医患沟通技巧，通过会诊制度，学会各科室之间的沟通交流，达到理论联系临床实际的目的。本校还开辟了多种实习教学方式，例如门诊教学、社区医院、外出义诊，师承名医，扩展视野，增强责任心，获得丰富的临床知识和经验。

综上所述，提高临床教学质量需重视床边教学，提高学生临床思维能力，不断改进教学模式，加强考核，提高医学生分析和解决实际问题的能力，提高医学生的综合素质，为他们的从医生涯奠定良好的基础。

［1］巫相宏．加强床边教学，提高诊断学教学质量［J］．卫生职业教育，2011，29（2）：104-105．

［2］冯春燕，戴玉英，朱宁，等．农村社区医生定向培养床边教学考试的分析及启示［J］．中国高等医学教育，2013，（2）：5-6．

［3］沈群，季建敏．新时期医学生临床基本技能的培养［J］．现代医药卫生，2007，23（7）：1099-1100．

［4］陈清，范谦，李婧．临床实习生综合思维能力培养方法探讨［J］．中国病案，2012，13（12）：41-42．

［5］郝云玲，陈立波，张厚德，等．诊断学实习教学的现状分析和思考［J］．中山大学学报论丛，2007，27（9）：109-110．

［6］蓝问蕖，王爱武，袁卫红．电子标准化病人在诊断学实践教学中的应用和体会［J］．湖南中医药大学学报，2013，33（2）：93-94．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.077

：1672-2779（2013）-22-0100-02

苏 玲

2013-09-21）