董幼祺运用培土生金法治小儿咳喘缓解期经验

★ 沈达 (浙江中医药大学2009 级研修班 杭州310053)

董幼祺教授乃第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名董氏儿科第六代传人，浙江省名中医，浙江中医药大学兼职教授，硕士生导师。董师习岐黄之业40 年，秉渊源家学于一身，在治疗小儿咳喘等疾病上屡建奇功，自创在肺系表证急性发作后的缓解期施以培土生金之法，使患儿得以减少复发次数乃至痊愈。余有幸侍诊于侧，亲聆教诲，现举其运用培土生金法治小儿咳喘缓解期经验于次，以飨同行，望斧正。

1 培土生金法的理论渊源

培土生金法来源于五行学说，又称补脾益肺法，亦称补养脾肺法，即根据五行相生理论，用培土的方法使脾的功能强健，以治疗肺脏亏虚的病症。所谓肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘录》曰:“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》亦有“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”的论述。脾胃属土，肺属金，五行学说的相生规律为土生金，当土病不能生金即肺病，而脾虚无以资肺，肺脏不能复元时，用补脾之品，借以调补中州，充实后天，使中气足、气血旺，从而使肺脏受益。此即“培土生金法”。［1］

2 培土生金法的脏腑学说

所谓培土生金，自然与脾肺两脏相关。脾肺二脏有相互资生的关系。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中医学认为脾主运化，肺司呼吸，脾传输的饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之气结合，变化而成宗气，两者相辅相成，彼此影响，这就是补脾胃以益肺气的作用。另一方面，脾肺二脏还互有促进功能之协作。脾运化水湿的功能，又借助肺气的肃降，如果脾气虚弱，运化失常，导致肺气不足，而引起气短、喘息、咳嗽、咯痰等症。如《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”又因“脾为生气之源，肺为主气之枢”;“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾不散精，肺则虚损;肺失宣降，脾则呆滞。脾肺之气均不足，则水津无以输散，痰湿由此而生［2］，此即所谓土不生金。可见肺脾两脏在生理病理上是密切相关的。张仲景《金匮要略》曰:“四季脾旺不受邪。”因此，在小儿咳喘恢复期的治疗中应充分重视治脾补气，若脾气旺，肺气健，正气增强，则抗病能力提高，就能减少肺脏的反复感邪，促进病症的痊愈［3］。

3 培土生金法与小儿咳喘的关系

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑成而未全，全而未壮。如万全在《育婴家密》中曰:“脾常不足”，“肺常虚”。一方面，小儿之“正气存内”尚不足以抵御“虚邪贼风”之侵袭，加之小儿混沌，寒暖不知自调，易为风寒邪气所侵，而致咳喘等肺卫之症。虽经治疗病情得以控制，然因“肺常虚”之生理特征，极易病情反复，缠绵难愈，遗有咳嗽、痰多、食少、便溏、呕吐等余邪未尽，正气未复之小儿咳喘缓解期的病理特点。另一方面，小儿饮食不能自度，再加“脾常不足”之生理特点，经常因为饮食不洁或水谷无度而造成消化不良，脾失健运，以致运化失权则聚湿生痰，痰随气升，上犯于肺，气道壅塞，肺失宣降，肺气上逆，则发咳嗽。所以要想彻底治愈小儿咳喘恢复期遗留的咳嗽不止、痰多难祛等病症，必须彻底清除疾病的根源。故运用临床培土生金法治疗小儿咳喘恢复期能取得显著疗效。

4 培土生金法的典型方剂

历代医家以参苓白术散、麦门冬汤为培土生金法之代表方。后世施其法而不泥其方并有所拓展。董师常用异功散加减治疗小儿咳喘等肺系疾病恢复期，疗效明显，预后良好。异功散见于北宋·钱乙所著《小儿药证直诀》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮5 味药组成。方中人参甘温，扶脾养胃，补中益气，使脾胃健旺，运化力强而化生气血;白术苦温健脾、燥湿扶助运化;茯苓甘淡，合白术以健脾渗湿;陈皮芳香，行气健胃，并有“补气防壅”的作用;炙甘草甘温，补中和胃，合而用之有健脾、益气、养胃之功。本方是在《和剂局方》四君子汤的基础上加1 味陈皮而成，功在健脾、益气、和胃，有温而不燥、补而不滞特点，故有异功之名。此方在小儿咳喘缓解期使用，并随症加减，有健脾以理肺，运化以祛痰之功。全方重点不在治肺，而关键在于补脾以保肺。亦为土旺则金旺，培土则生金之代表方剂之一。

5 验案举例

寿某，男，8 个月，2010 年8 月9 日初诊。平素体虚易感，曾突发高热惊厥已有3 次。今复又咳嗽作喘，痰鸣，纳谷不香，大便溏薄不化，舌红苔薄净。诊为小儿咳喘。证属肺虚痰阻，脾失运化。治以益肺止咳，运脾化痰。处方:南沙参10g、百合10g、款冬花6g、淮山药10g、茯苓10g、生扁豆10g、石斛10g、陈皮3g、生甘草3g。水煎服，7 剂，煎120mL，分3 次口服。忌肥甘之品，避风寒之邪。2010 年8 月12 日再诊时，咳嗽明显好转，喘息不见，听诊痰鸣音明显减少，大便尚调，纳谷一般，但复又伴有腹痛不适，舌红苔净。治以健脾益肺，行气止痛。处方:党参6g、茯苓10g、白术6g、甘草6g、柴胡6g、枳壳5g、生白芍6g、石斛10g、天花粉6g。水煎服，同上服药7 剂后，2010 年8 月26 日复诊时，咳嗽已瘥，腹痛不见，纳食好转，大便尚调。遂再予异功散加黄芪6g、淮山药10g、生扁豆10g、石斛10g、百合10g。续服7剂，此后随访，未见咳喘。

按:该患儿系平素易感，又见小儿咳喘，喉中痰鸣反复发作，多见于急慢性支气管炎等呼吸道疾病恢复期。临床常见2 岁以下婴幼儿。多伴有形体肥胖，面色不华，纳谷不香，大便不化，唇舌俱淡。根据小儿“脏腑娇嫩”、“脾常不足”的生理特点，这类小儿先天多为脾胃虚弱，后天喂养失当，或过食生冷，损伤了脾胃阳气。脾虚失运，聚湿酿痰，上贮于肺。加之“肺常不足”，肺司呼吸功能失调，故喉中痰鸣，病发咳喘。所以董师在一诊缓解咳喘痰鸣等病症之后，二诊、三诊皆用异功散加减诊治，效果明显。正所谓“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”。《医宗必读》中有“治痰不理脾胃，非其治也”之说，故在临床上治疗小儿咳喘等肺系疾病时多予健脾燥湿之剂。

［1］杨丽.“培土生金法”之探讨［J］. 中国中医基础医学杂志，2011，10(10):1 074 －1 075.

［2］孙清廉.“培土生金”治咳喘［J］. 家庭中医药，2012，5(5):38 －39.

［3］张至博，刘小凡.浅谈培土生金法在小儿肺炎恢复期中的临床应用［J］.内蒙古中医药，2012，15:23 －24.