邹卫兵从肝论治头痛经验

★付小刚 蒋晓琳 指导：邹卫兵（江西省新余市人民医院 新余 338000）

头痛是临床上十分常见的内科疾病，本病在现代医学中既可以成为内、外、妇、儿、神经、五官科中某个病的一个临床表现，也可以在神经内科中成为独立的一个病种。中医学认为本病多因外感六淫、内伤杂病引起。外感中多以风寒湿三者为主，治疗以祛风寒湿为主，治疗上比较容易；内伤头痛病程复杂，经久难愈，治疗颇为棘手，给临床医生带来很大的困扰。邹卫兵教授经过多年的临床实践，重视从肝论治本病，并取得较好的疗效。现简介如下。

1 辨证分型

头为诸阳之会，神之府，清灵之窍，又称髓海。叶天士指出：头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅。诸阴寒邪不能上逆，惟阳气窒塞，浊邪得以上居，厥阴风火，乃能逆上作痛。阐述了肝经致病的病机。邹师临证常分为寒滞肝经型、肝阳上亢型、肝血虚型、肝火炽热型、肝肾阴虚型等5型。治法上以暖肝温胃，平肝潜阳，养血平肝，清肝泻火，肝肾同补等方法，并结合活血化瘀、通络止痛。

1.1 寒滞肝经型

本型多见于内外寒邪凝滞肝经：外寒侵袭，易入经络，若风邪挟寒入侵头痛，厥阴经首先受之，出现风寒头痛，部位在巅顶；寒自内生，寒凝肝脉，肝经经气不利，气血不畅，不通则痛，可致肝寒头痛。临床上多见于巅顶冷痛，得温则减，遇寒痛增，恶寒肢冷，舌淡、苔白润，脉沉紧或弦紧。《伤寒论》第379条原文曰：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤治疗肝阳不足脾胃虚寒，寒饮内生，阳伤而阴无以制约，浊阴之气循经上犯厥阴经脉所致之巅顶头痛。方中吴茱萸辛开苦降，振奋肝阳，其入肝经，可以散寒止痛，助阳止泻；生姜温胃化饮；人参、大枣益气扶正，诸药配伍，共奏暖肝温胃化饮之效。本型以寒饮内生所致的头痛，肝阳不振是根本，治疗当以暖肝温胃化饮为主。如有外寒，可加荆芥、防风、川芎、柴胡、藁本、白芷等。

1.2 肝阳上亢型

本型临床上多见头部胀痛，多为两侧为主，伴有头晕目眩，心烦易怒，发怒时加剧，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦，舌质红、苔黄，脉弦。多属于肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，化风化热，上扰清窍，肝阳亢于上为标，肝肾之阴亏于下为本。《类证治裁》曰：“肝阳上冒，震动髓海而致头痛。”治以平肝潜阳，清热活血，补益肝肾。方用天麻钩藤饮加减。如头痛剧烈，口苦目赤可加用羚羊角、珍珠母、牡蛎、龟板以平肝潜阳熄风。虫类药如蜈蚣、全蝎、地龙以搜风止痛。

1.3 肝血虚型

本型见于经期女性，临床上多以头部隐隐作痛，缠绵不休，以劳累后加重，伴有面色苍白，头晕失眠多梦，视力减退，肢麻手颤。肝藏血，肝血不足，无以濡养清窍，脑失所养，不荣则痛。女子以血为本，气有余而血不足，肝血不足，不能上荣于头，出现头痛。治以滋阴养血。方选以加味四物汤为基础，此方在四物汤的基础上加入引经药如蔓荆子、黄芩、菊花。如气虚加黄芪、党参。睡眠欠佳加酸枣仁、柏子仁、夜交藤。

1.4 肝火炽热型

本型多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝，以致肝经气火上逆头部。气有余便是火，火性炎上，热盛风动，风火相煽，火随气窜，燔灼肝经，攻心犯脑，冲撞脑府，惹致头痛。《素问•至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”《临证指南医案》曰：“郁则气滞，气滞则化热，火性炎上，火邪上扰清宫之窍而致头痛。”病机为火热炽盛，内扰于肝，气火上逆头部。临床上以头部胀痛剧烈，痛如刀劈，面红目赤，口苦口干，耳鸣如潮，甚或突发耳聋，失眠，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄。病由肝火引起，治疗必用清肝泻火之药，降其炎上之火，平其上冲之气血，以使气血和平，则头痛自止。以平肝熄风、清热止痛为法。方选羚羊钩藤汤合龙胆泻肝汤。火热较盛者加黄芩、石膏、大黄、菊花为入肝经清肝泻火之品，疼痛剧者加蜈蚣、僵蚕。

1.5 肝肾阴虚型

本型多由于久病失调，阴液亏虚；或温热病久，津液被劫；导致肝肾阴液亏虚，虚热内扰，水不涵木，肝阳升动则头痛。阴液既伤，肝经失养，脑络失荣，脑窍失充，引起头痛。疼痛性质亦呈隐痛绵绵或空痛。舌红、苔少，脉细数。阴虚为害，肝体受损。治疗当以滋补肝肾，通络止痛为法。方选杞菊地黄丸合二至丸。酌加延胡索、细辛、白芷止痛；酸枣仁、远志、夜交藤安神；何首乌、天麻、地龙、蔓荆子以熄风止痛。

以上仅为从肝论治头痛的一般证型，临证应灵活运用。邹师临证时在以上证型中善于运用虫蚁走窜之品以搜剔血络止痛，宣通阳气，达到事半功倍之效。他指出头痛须用川芎，如不愈，再加各引经药如太阳用羌活、阳明用白芷、少阳用柴胡、太阴用苍术、厥阴用吴茱萸、少阴用细辛等，则疗效更明显。特别是川芎，善行血中之风，祛血中之风，上达巅顶，下行血海，走而不守，并能散少阳之风，内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治头痛之要药。

2 验案举隅

案1.王某，女，49岁。2009年11月18日初诊。主诉：持续头痛2年多，再发2天。患者于2年前无明显诱因出现头痛，以前额部为著。经常用止痛药后有所缓解，本次加量后效果欠佳，考虑西药的副作用大且疗效不佳，求治于中医。症见：前额疼痛，伴有头晕目眩，心烦易怒，情绪激动时加剧，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦，口干，口苦，两目干涩。查：头颅MRI片示未见异常。有高血压病史（口服依那普利片10mg，每日2次，血压：115／70mmHg）。舌质偏红、苔黄，脉弦。辨证属肝阳上亢，肝火偏盛之头痛。治以平肝潜阳、清热活血、通络止痛之法。方用天麻钩藤饮加减：天麻20g，钩藤（后下）20g，石决明30g，杜仲15g，川牛膝15g，桑寄生20g，白芍30g，栀子 10g，黄芩 10g，白僵蚕 10g，夏枯草l5g，郁金10g，延胡索10g，夜交藤30g，益母草30g，全蝎6g，合欢皮20，丹参15g，生甘草6g。7剂，水煎服。11月26日二诊：药后自觉头痛减轻，仍失眠多梦，血压高时面红目赤，舌红偏黯、苔黄，脉弦。原方加酸枣仁20g、珍珠母30g，继服7剂。12月3日三诊时，已无明显头痛感，仍失眠，且近日劳累后出现心慌，胸闷，气短，舌红、苔白，脉弦。拟养肝安神之法。原方减杜仲、延胡索、夏枯草、合欢皮，合酸枣仁汤，连服15剂，头痛症状消失，睡眠尚可，舌红、苔白，脉弦。继服7剂基本痊愈。本病发病时出现肝阳上亢，治疗时巧用天麻钩藤饮平肝潜阳，加入白僵蚕、全蝎以通络止痛，达到治愈之效。老年人常出现肝阳上亢之型，以脾气烦躁，面红目赤为主要临床表现，多有高血压史，治疗上以天麻钩藤饮平肝潜阳、通络止痛，方中天麻、钩藤、生石决明平肝熄风潜阳为主药；栀子、黄芩清肝热泻相火；桑寄生、杜仲、夜交藤等配伍牛膝引药下行，共奏镇滋肝补肾、肝潜阳阳之功，且有强健筋骨之效；夜交藤宁心安神定志；益母草活血利水通络，入心、肝二经，配伍牛膝既可引血下行，又可使火热之邪从尿道而出。后期配合酸枣仁汤养肝血安神。先清肝，后养肝，值得借鉴！

案2.刘某，女，33岁。头痛，头皮麻木不适3年，加重2个月。以巅顶疼痛为主，期间口服正天丸、去痛片、头痛宁胶囊后缓解，本次口服上述药后症状加重，出现得热痛减，遇冷加重。伴恶心，干呕。舌淡红、苔白滑，脉弦细。遂投吴茱萸汤加藁本、川芎、白芷、蜈蚣。7剂后疼痛大减。而头皮麻木仍在。原方基础上加天麻15g，续进7剂而愈。本病属于肝阳不足脾胃虚寒，寒饮内生，上扰足厥阴肝经而出现巅顶头痛。治用吴茱萸汤以暖肝和胃。此型多见于女性患者，以肝寒为病机，进而有脾胃虚寒之症如干呕、腹痛，本方中加入引经药藁本。又因久病入络，故用蜈蚣以搜风通络止痛。症状缓解后加天麻，取其性辛、温，以镇痛、补虚，平肝息风的功效，头痛自止。

总之，中医药治疗头痛的方法十分丰富，且灵活多变。本文是邹卫兵教授从肝论治头痛的经验。由于辨证准确，治法灵活，故获效颇彰。