中医药治疗肺癌化疗引起的便秘临证体会

★ 李冬梅 (安徽省太和县中医院肿瘤内科 太和236600)

肺癌为临床常见、多发恶性肿瘤之一，目前国内肺癌发病率仍居首位，并呈逐年上升趋势［1］，70%—80%的患者在发现时已是晚期，化疗是肺癌治疗的最常用手段［2］，而化疗药物引起便秘是严重影响患者生存质量的一大难题。笔者通过多年临床观察及实践，充分发挥中医辨证论治的优势，对本病有着深入认识及丰富治疗经验，现将其介绍如下。

1 辨证论治

肿瘤患者大多情志不畅，肝气不舒，而化疗以毒攻毒，在祛邪的同时，耗气伤津，损伤人体正气，影响脾胃功能，其最终皆可导致大肠传导失司，引起便秘。本病在临床上以气虚津亏和肝脾气滞2型多见。《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者，传道之官，变化出焉。”便秘的发生责之于大肠的传导失职，其一:为肠腑气机失畅，其二:为肠道津液不足。肺主气，司呼吸，与大肠相表里，又为水之上源，肺气的宣发肃降，有助于大肠传导功能的正常发挥，肺失清肃，则津液不能下达，肺气虚弱，则推动无力，导致大便困难，艰涩而不行。“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃同居中州，脾升胃降，中焦气机升降有序，“盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。”“疏泄之令不行，大肠以燥金之腑，闭涩不开，是以糟粕零下而不黏联，道路梗阻而不滑利。”大肠传导功能是胃的降浊功能的延续，大肠的正常传导，有赖于气机的有序升降，而人体气机的升降则通过肝的疏泄功能来调节，情志不舒，肝失条达，疏泄失职，肝气郁滞，横逆克脾犯胃，导致中焦气机升降失司，腑失通利，大肠传导失职，发为便秘。

气虚津亏型多表现为:大便干，排便困难，乏力，气短，面白神疲，口干欲饮，舌淡红，少苔或有剥脱，脉细无力。治疗以黄芪汤、生脉饮、增液汤合方并酌情加减，基本药物组成为:生黄芪30 g、陈皮12 g、太子参15 g、麦冬15 g、玄参15 g、生地15 g、五味子10 g、生白术 30 g、全瓜蒌 15 g、麻子仁 15 g、杏仁 8 g、炙甘草6 g，水煎服，日1剂，早晚分服。方中生黄芪入脾肺经，为补中益气之要药，张锡纯谓:“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。”其功可“补气生津”、“生用补中有宣通之力”，故用以为君;太子参、生白术补益脾肺之气，与君药相和，使气旺而推动有力，麦冬、玄参、生地、五味子、麻子仁、瓜蒌，滋阴增液，润肠通便，与前药相伍，可使气旺津足，共用为臣;杏仁富含油脂而质润，味苦能降，可润肠通便，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功，通过宣降肺气来恢复大肠气机的正常传导，用以为佐;炙甘草益气补中兼以调和诸药，故为使药。诸药合用，益气生津，润肠通便，使气旺津足，大肠濡润，则大便可通。若纳差脘胀，加炒谷芽、炒麦芽、砂仁以和胃消导。

肝脾气滞型多表现为:大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，排便次数减少，胸胁满闷，情志抑郁，腹胀，腹痛，喜太息，嗳气频作，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。治疗以四逆散合六磨汤加减，基本药物组成为:柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，木香9 g，槟榔 12 g，乌药 8 g，全瓜蒌 15 g，佛手 12 g，当归12 g，大黄 6 g(后下)，杏仁 6 g，桔梗 6 g，甘草 6 g，水煎服，日1剂，早晚分服。方中柴胡，疏肝解郁，条达肝气，《本草经百种录》曰:“柴胡，肠胃之药也……以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气。”枳实，破气除痞，消积导滞，《药品化义》曰:“枳实专泄胃实，开导坚结……疗脐腹间实满……通便闭，非此不能也。”二药合用，可使肝脾气机调畅，故为君药;佛手、木香、槟榔、乌药四药与君药相伍，加强君药疏肝理脾的作用，瓜蒌、当归质润滑肠，润肠通便，大黄泻下通便，当归、白芍又可兼理肝阴，防行气药辛燥伤阴，兼顾肝之体用，共用为臣;杏仁、桔梗宣降肺气，以利肝脾及肠腑气机调畅，有“点睛”之用，共为佐药，甘草调和诸药，用以为使。若气郁化火，口苦，舌红苔黄，可加栀子、菊花;气滞日久，见舌暗，脉涩滞，可加桃仁、赤芍。

2 病案

案1.患者王某，女，60岁，左肺癌(病理:小细胞肺癌，局限期)行EP方案化疗。现症:大便干结，排出困难，气短乏力，动则汗出，口干，纳差，饥不欲食，脘腹稍觉胀满，舌淡红、少苔，脉细无力。证属气虚津亏，治以益气生津，润肠通便。处方:生黄芪30 g，陈皮 12 g，太子参 15 g，麦冬 15 g，玄参 15 g，生地15 g，五味子 10 g，生白术 30 g，全瓜蒌 15 g，麻子仁15 g，杏仁8 g，鸡内金10 g，炒谷芽10 g，木香6 g，炙甘草6 g，5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。药后大便转润，脘腹已不胀。乏力、气短、汗出均较前减轻，纳食稍增，舌苔已萌。嘱其原方再服5剂。出院时患者要求带药，原方略作调整，带药10剂，并嘱其饮食调理，多食山药，至第2个化疗周期，患者来时诉，二便调，纳眠可，精神体力尚好。

案2.患者张某，男，58岁，右肺癌术后(病理:鳞状细胞癌)行TP方案化疗。患者自得知其病情后即情绪抑郁低落。现症:大便稍干，数日一行，欲便不得出，胸胁满闷，情志抑郁，口苦，心烦，脘腹胀满，腹痛，喜太息，嗳气频作，纳食减少，睡眠欠佳，舌质偏暗红、苔薄黄腻，脉弦数。证属肝脾气滞，气郁日久，以见化火、瘀滞之征象。处方:柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，桃仁9 g，槟榔12 g，乌药8 g，全瓜蒌15 g，佛手12 g，当归 12 g，大黄 6 g(后下)，杏仁 6 g，桔梗 6 g，菊花 12 g，栀子 6 g，甘草 6 g。水煎服，日1剂，早晚分服。药后大便得畅行，脘腹胀痛均较前减轻，已无口苦，纳眠转好。原方续服5剂，并对患者进行心理干预，增强其生活的勇气和树立战胜疾病的信心，患者顺利完成5个周期化疗。在此期间，每有便秘，即以上方加减服之，疗效满意。

肺癌化疗便秘以上2型多见，但临证时患者病情复杂多变，兼夹证恒多，宜灵活辨证，加减用药，不可泥执，充分发挥中医药辨证论治的优势以造福广大患者。

［1］马新英，张鑫，刘海飞，等.芪蓉润肠口服液配合腹部按摩治疗老年肺癌患者便秘的临床研究［J］.光明中医，2011，26(12):2 434－2 435.

［2］王少华，杜冠华.肿瘤合理用药(第二版)［M］.北京:人民卫生出版社，2009:496.