IgA肾病的中医药治疗进展

★ 张新辉 (天津市中医药研究院附属医院 天津300120)

IgA肾病(IgAN)是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。目前在包括我国在内的一些地区，IgA肾病是主要的肾小球疾病之一，也是导致终末期肾功能衰竭的一个最主要原因。我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26%－34%。大量的研究认为，IgA肾病的发生多与呼吸道与胃肠道感染有关，其确切发病机理尚待进一步阐明。目前认为是循环免疫复合物、多聚IgA等大分子聚合物介导的肾小球疾病;亦有原位自体抗原致病的可能，诸多的事实还说明遗传因素在IgA肾病的发病中亦占重要位置［1］。目前治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的。中医界比较一致地认为本病虚实夹杂，本虚标实为其病机特点。在治疗上根据不同的分期、证型及病理分级采用辨证与辨病相结合，扶正补虚为主，并重视活血祛瘀法，其治疗目的是减轻肾小球硬化和间质纤维化、防止或延缓肾功能进行性恶化，现综述如下。

1 病因病机研究

施氏等［2］认为，IgA肾病主要的病因病机是由于外感风热、湿热之邪循经扰肾，肾络受损，精血外渗;或脾肾亏虚，气不摄血;或肝肾阴虚，虚热灼络，血溢脉外;或瘀血内阻，肾微型瘕积形成，血不归经所致。其中肾虚是根本，随病情的发生发展有偏气虚、偏阴虚或阴阳两虚的不同，风热、湿热是病之标，可诱发及加重IgAN，瘀阻肾络则贯穿疾病始终，进而形成肾内微型瘕积，导致肾小球硬化，肾间质纤维化，肾功能减退，发展至终末期肾病。治疗需根据标本缓急、虚实阴阳的轻重偏衰，辨证施治，注重益肾、祛风湿、活血法的应用。卞氏等［3］指出，本病易反复发作，缠绵难愈，好发于本虚之体，其主要病因为患者素体虚弱，气虚或气阴两虚，复感风热、湿热之邪，灼伤肾络，或脾肾阴虚，虚热灼络，血溢脉外;或久病阴损及阳，肾阳不足，命门火衰，精气不固;或阳虚寒凝，气虚不运，虚火炼液成瘀，出血不止。本病以脾肾虚为本;湿、热为标，瘀血内结贯穿始终，为本虚标实之证。白氏等［4］认为，IgA肾病以血尿为主要临床特征，属出血之证。外因方面，感受风热、湿热、疮毒等外邪，致邪热损伤血络，迫血妄行，可致血尿;内因方面，脏腑功能失调，尤其是脾肾气虚，失其统摄与封藏的职能，致精血下注则可出现血尿或蛋白尿。对于本病主要表现为“水肿”者，因于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，可出现头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿;对于“腰痛”病症，多认为虚为其内在发病基础，经脉气血流通不畅为病机。此外，IgAN病情绵长，久病入络，导致血瘀，瘀血阻络，血不循经，以致血尿经久不愈。从IgAN的发病因素、病程及证候特点考虑，分为急性期和慢性期。急性发作期，多与外邪侵袭有关，主要有风热、湿热等，病机主要为邪实;慢性迁延期，则以脏腑功能失调为主，如气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾亏虚等，病机重点为正虚，以气阴两虚的证候为多。吴氏［5］指出，IgA肾病发病往往由外邪内侵或由其它途径反复感染，毒邪壅阻肾脏，久留不去，内迫营血分，形成肾脏营血分伏邪，气滞血瘀，邪气郁久化热，毒邪、瘀血阻滞经络或灼伤肾脏络脉，形成精微物质外漏，表现为血尿、蛋白尿等血热妄行之证。其病理演变过程应是:六淫毒邪先伤人，湿热等毒邪瘀阻肾脏脉络，伤及血络，因先邪实而精气外泄后致正渐虚，故本病急性期及前期属邪实证，多瘀、热而非虚证。中后期痰湿、浊、瘀、热邪等病理产物不能及时化解，壅积体内，郁久化生毒邪壅阻于肾，毒邪损伤肾络，继而伤及肾气，肾络气滞血瘀加重，肾气亏损愈甚，形成肾亏－肾络瘀阻－毒邪壅盛－肾气阴亏损愈甚－肾络瘀阻愈甚的恶性循环状态。针对本病慢性期以气阴虚为本，络脉瘀阻为标的病理机制，故化瘀通络法应贯穿本期疾病治疗始终。曹氏［6］认为，肾性血尿病机多属虚、瘀、湿、热胶结为患。离经之血即是瘀血。瘀血的形成初起是因虚致瘀，阴亏火旺煎熬阴液，则血瘀液聚。继之湿热毒邪等多种病理产物内壅，阻滞脉络，耗气伤阴，络破血溢，以致呈现既高凝又出血的恶性循环。故凡治疗出血之证，力求止血而不留瘀的双向调节，是中药药理学的特色。须氏［7］考虑，湿为阴邪，肾居下焦为阴脏，同气相求，湿热之邪深蕴胶着于肾脏，难以消散，是lgA肾病缠绵难愈、反复迁延的根本原因。

2 分型分期施治

张氏［8］将本病大致分为肝肾阴虚、气阴两虚和肺脾肾虚型。肝肾阴虚:症见尿色鲜红，或镜下血尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，视物昏花，舌质红而少苔，脉沉细。治以清热凉血、滋补肝肾，方用六味地黄丸合二至丸加减;气阴两虚型:症见懒言，体倦，少气乏力，口燥咽干，手足心热，纳差，腰酸腿软，血尿时轻时重，平素镜下少量血尿，舌红少苔，脉细数。治以益气滋阴，方用四君子汤合六味地黄汤加减;肺脾肾虚型:血尿淡红或镜下血尿日久不消，反复持续血尿蛋白尿，水肿，劳累则病情加重，平素腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，倦怠懒言，面色萎黄，食少腹胀，大便溏泄，阳痿早泄，舌淡有齿痕，脉沉细，治以健脾补肾、补益肺气，方用归脾汤合参苓白术散加减。于氏［9］将IgA肾病辨证分为热毒内扰、湿热壅滞、脉络瘀阻、气阴两虚、阴虚火旺等。治疗以黄芪、生地、山萸肉、丹参、川芎、当归、焦山栀、茜草为主药。用药原则:清、消、涩、补，慎用汗、下法。选药宜凉润、微温，慎用辛热、温燥，并根据辨证分型酌加培补脾肾、益气养阴、活血通络、养血止血、清热凉血之品。张氏［10］根据lgA肾病血尿发病过程，将其分为以下证型:(1)风热外袭证:症见发热，咽痛咳嗽，痰白或黄黏，肉眼或镜下血尿，舌红苔薄黄，脉浮数。治宜清热凉血止血。方用银翘散合小蓟饮子加减。(2)下焦湿热证:症见脘胀纳呆，烦热，口苦口腻，倦怠乏力，腰痛或酸困，小便鲜红，舌红苔黄厚或黄腻，脉滑数。治宜清热利湿止血。方用小蓟饮子加减。(3)气阴两虚证:症见体倦力疲，腰膝酸软，手足心热，口干欲饮，多见镜下血尿，或尿色淡红，舌红苔薄白，脉弦细。治宜益气养阴止血。方用参芪地黄汤合大补元煎加减。(4)阴虚火旺证:症见腰膝酸软无力，咽干而痛，头晕目眩，耳鸣，五心烦热，大便偏干，血尿，舌红少苔，脉细数或弦细。治宜滋阴凉血止血。方用一贯煎合小蓟饮子加减。魏氏［11］将IgA肾病辨证分为肾气阴两虚证(肾虚证)、肾络瘀痹证(瘀痹证)、风湿扰肾证(风湿证)、肝风内动证(肝风证)、溺毒内留证(溺毒证)5型，以益气、化湿、行瘀为基本治则，方用黄芪二至、四物、水陆二仙合方加减。药用生黄芪、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、淮山药、桑椹子、金樱子、芡实、白花蛇舌草。临证如有大量蛋白尿，多夹虚夹瘀，因此，在健脾益肾、淡渗利湿时多加用广地龙、当归、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等活血化瘀;病程较长者，一般在各型的治疗中，酌情选用益气活血、祛瘀止血药;IgA肾病肾功能衰竭多脾肾气血不足、气阴两虚，故以黄芪、天麦冬、五味子、生薏苡仁、焦山楂为基本方，再加用活血祛瘀之品;IgA肾病继发局灶节段肾小球硬化，则在益气养阴方中加鸡血藤、丹参、汉防己、积雪草、桃仁、莪术、淡海藻。余氏［12］认为，IgA肾病病程较长，不同病变阶段虚实有异，邪有轻重，故治宜攻补相宜，分期分型施法。急性期多为风热壅盛、迫血下行证，常在外感病后出现。治疗以疏散风热、解毒利咽、凉血止血为主，常选用银翘散与小蓟饮子化裁。下焦湿热型治以清热利湿、助运化湿、凉血止血为主，方用八正散合小蓟饮子加减。慢性期多见以下4型:(1)肺(脾)肾气虚证，方以玉屏风散合四君子汤加减;(2)脾肾阳虚证，方以右归丸加减;(3)肝肾阴虚证，方以知柏地黄丸合二至丸加减;(4)气阴两虚证，方以参苓白术散合六味地黄丸加减。

3 守方治疗

余氏［13］在临床实践中用六味地黄丸中的三补(熟地黄、淮山药、山茱萸)加味治疗IgA肾病，疗效甚为满意。陈氏等［14］观察复方积雪草2号(积雪草、黄芪、当归、桃仁、制大黄等)对IgA肾病模型大鼠蛋白尿、血尿及肾脏病理改变的改善情况。方法:复合免疫法制造大鼠IgAN模型，分设正常对照、模型、缬沙坦、复方积雪草2号高剂量、复方积雪草2号中剂量、复方积雪草2号低剂量6组。观察各组大鼠尿红细胞、尿蛋白及肾组织病理变化。结果:(1)模型组血尿、蛋白尿较正常组明显增多，各治疗组的血尿、蛋白尿均较模型组改善(P＜0.05)，其中复方积雪草2号改善血尿作用优于缬沙坦(P＜0.05)。(2)免疫荧光镜下观察模型组大鼠肾小球系膜区有较强IgA荧光，光镜下系膜基底膜面密度明显增加，而毛细血管袢面密度明显减少;各治疗组系膜区内的鞲荧光强度、系膜增生情况均较模型组明显改善(P＜0.05)。(3)电镜下模型组系膜细胞增生，基质明显增多，有足突融合，各治疗组足突融合情况均较模型组明显改善(P＜0.05)。结论:复方积雪草2号能降低IgAN模型大鼠肾组织内IgA的沉积、减少系膜增生、减轻足细胞融合，从而改善IgAN大鼠的肾脏损害，减少蛋白尿、血尿。卢氏等［15］探讨以解清热立法组方的黏膜方(柴胡、黄芩、党参、黄芪、玄参、知母、连翘、制大黄等药物组成)治疗实验性IgA肾病的作用机制。方法:采用口服牛血清白蛋白(BsA)、尾静脉注射葡萄球菌肠毒B(SEB)及腹腔注射免疫佐剂的方法诱发小鼠IgA肾病模型。随机分为正常组、模型组、中药组及对照组4组，观察治疗后各组尿蛋白、血清IgA及循环免疫复合物、肾组织肠组织IgA的表达、肾组织病理学的改变。结果:模型组小鼠尿蛋白和尿白蛋白较正常组增加，中药组较模型组尿蛋白降低;正常组肾脏无IgA沉积、肠黏膜IgA微弱表达，模型组肾脏有IgA沉积，其中主要是多聚IgAl(pIgAl)沉积、肠黏膜IgA强表达，各治疗组肾脏IgA沉积较模型组减弱、肠黏膜IgA强表达，各治疗组在肾组织中系膜细胞和系膜基质均较模型组明显下降(P＜0.01)，而中药组更优于对照组(P＜0.01)。结论:中药黏膜方能有效改善尿蛋白并抑制IgA沉积至肾小球系膜区，表明中医和解法能成为治疗IgA肾病的有效方法之一。马氏［16］使用自制中药肾特康丸治疗伴有显著蛋白尿的IgA肾病患者60例。对照组:口服潘生丁50 mg，3 次/天;阿斯匹林肠溶片 25 mg，3 次/天;雷公藤多甙片40 mg，3次/天;维生素E 10 mg，2次/天。有高血压者，加服厄贝沙坦0.15 g，1次/天;伴肾功能轻度异常者，加服药用炭4片，3次/天;如有感染、水肿明显等，予以对症处理。治疗组:在对照组用药基础上加服肾特康丸(由安阳市中医院制剂室生产，豫药制字Z0405005。组成:黄芪、淮山药、防风、薏苡仁、白茅根、仙鹤草、丹参、石韦)，6 g/次，3次/天。治疗组总有效率96.6%，对照组53.4%，2组疗效对比，经Ridit分析，差别有统计学意义。李氏［17］对86例仅有尿检异常而无临床症状的隐匿型IgA肾病采用中医药治疗，取得较好疗效。常规治疗给予优质蛋白质饮食。对症处理:积极控制血压;注意维持水电解质酸碱平衡;如有感染则抗感染治疗。如24小时尿蛋白≥l g/24小时则给予雷公藤多甙1 mg/(kg·天)，分3次口服，持续服用3个月后开始逐渐减量，每月约减量1/3，6个月后停服。中药治疗基本方药物组成:黄芪、薏苡仁、泽泻各30 g，茯苓、白术、白扁豆、白茅根、车前子、大蓟、小蓟各15 g，怀牛膝、当归、川芎各12 g。并随症加减:风邪、外袭型偏寒重加麻黄、桂枝各10 g;偏热重加金银花、连翘各15 g;气虚甚加党参、淮山药各15 g，砂仁6 g;阳虚甚加熟附子15 g、干姜6 g;瘀证明显加丹参30 g、益母草15 g;阴虚明显加生地黄、石斛各15 g。水煎服，每日l剂，取汁分3次于饭后服。治疗4周为一个疗程，共治疗6个疗程。86例患者经6个疗程治疗后完全缓解29例，显著缓解26例，部分缓解17例，无效14例，总缓解率83.72%。侯氏等［18］报道，IgA肾病用黄芪桂枝五物汤治疗总有效率为72.5%，对照组潘生丁治疗有效率50.0%(P＜0.05)，黄芪桂枝五物汤对降低IgA肾病脾肾阳(气)虚证患者蛋白尿及血尿均有效，对改善临床疲倦乏力，腰背酸痛，面肢浮肿，畏寒肢冷等症状有明显疗效。

4 中药注射剂治疗

刘氏［19］观察川芎嗪注射液对IgA肾病(lee氏Ⅰ～Ⅱ级)患者尿检、肾功能的影响。患者81例随机分为两组，治疗组40例给予川芎嗪注射液静滴，对照组41例给予盐酸贝纳普利片口服;两组均以10天为一个疗程。结果川芎嗪组尿检、肾功能明显好转，较对照组有显著性差异。结论川芎嗪注射液用于IgA肾病(Lee氏Ⅰ－Ⅱ级)的治疗，效果确切，副作用小，拓宽了临床治疗 IgAN的手段。刘氏等［20］应用灯盏花素联合福辛普利治疗 IgA肾病，治疗后24小时尿蛋白定量及血尿减轻(P＜0.01)，血白蛋白水平升高(P＜0.01)，血肌酐(P＜0.05)、胆固醇(P＜0.01)下降，血液流变学指标改善(P＜0.01)，总有效率为87.5%，疗效优于单纯西药治疗组(P＜0.05或P＜0.01)。

5 总结

大量临床研究表明，中医药及中西医结合治疗IgA肾病较单纯西医治疗具有明显优势，主要表现在减轻蛋白尿及血尿、改善临床症状及不良预后等方面。IgA肾病是免疫病理学诊断名称，其确诊必须依靠肾脏免疫病理检查。目前我国肾穿刺活检的开展尚不够普及，IgA肾病的中医辨证分型、分期及疗效评价尚缺乏统一的规范化标准。今后应完善IgA肾病的中医辨证分型、分期，大力开展肾穿刺活检，并利用现代科学技术深入地进行中药药理学研究，从而将中医诊断及分型与病理学诊断相结合、中药疗效与现代药理学研究相结合，为中医药治疗IgA肾病提供更客观的依据。

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