软通道微创治疗高血压脑出血62例临床分析*

廖颂明 沈伟俊 江焕新

(广东省广州市白云区人民医院 广州 510600)

软通道微创治疗高血压脑出血62例临床分析*

廖颂明 沈伟俊 江焕新

(广东省广州市白云区人民医院 广州 510600)

目的：探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法：应用软通道技术治疗高血压脑出血患者62例。结果：本组良好41例，不良16例，死亡5例，其中包括2例再出血、1例肾衰竭及2例肺部感染。结论：微创法治疗高血压脑出血，技术操作方便，创伤小，恢复快，具有良好的临床效果。

高血压；微创颅内血肿清除术；并发症

*广州市白云区科技计划项目（项目编号2011-KZ-14）

高血压脑出血在死亡率和致残率上均有很高的比率，一般为中老年人多见，因其病情变化比较危重[1]。目前我国对本病的治疗方法有很多，既可进行保守治疗，又可使用手术治疗。临床上常用的手术方式有传统的骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、锥颅碎吸以及小骨开窗开颅血肿清除术。但是一般的手术治疗并发症较多、风险大且创伤重，而且病情需符合足够的手术指征。故在医疗技术进步的同时，人们开始研究创伤小、疗效佳的治疗方式。2007年2月～2009年6月我院采用软通道引流技术对高血压脑出血患者进行治疗，其中有62例患者参与本次研究，取得满意的疗效。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的62例患者均确诊为自发性脑出血且经头颅CT检查证实。其中男性39例，女性 23例；年龄 38～80岁，平均（60±3）岁；平均出血量25～60 mL,其中18例血肿破入脑室系统。入院后检查具有高血压史53例，血压为17～32/12～18 kPa，平均25/16 kPa。发病后1 h～3 d来我院进行诊治。临床症状：处于意识清楚阶段15例，已经产生嗜睡情况23例，先昏迷19例，中度昏迷伴有脑疝2例,中度昏迷但不伴有脑疝3例。出血位置：基底节区35例，丘脑8例，小脑2例，顶叶3例，颞叶12例，枕叶2例。发病至手术时间：＜6 h 13例，6～48 h 37例，＞48 h 12例。

1.2 手术方法 依据CT片确定血肿中心的颅表位置。使用山东威海村松颅脑外引流装置，以出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面，做好横纵座标，标示出头皮穿刺点，并注意避开重要血管和神经功能区，计算出钻颅点至血肿中心偏下的长度，并应用恰当的引流管和穿刺针，进行正常的消毒麻醉后，使用颅锥刺入头骨，必须以垂直的角度。当颅锥突破硬脑膜时，更换带针芯引流管插入颅内血肿中下1/3处，拔出针芯时可见陈旧性血液溢流出，缓慢抽吸约血肿量1/3～1/2即可，切忌用力抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起继发性出血，达到降低颅内压目的即可。注入3～5 mL冰冻生理盐水，利于止血。然后于血肿腔内注入尿激酶1～3万U液化血肿，接引流袋，保留2～4 h后放开引流。期间可做头颅CT跟踪，根据血肿引流情况调节引流管位置和尿激酶用量。本组持续引流3～7 d，尿激酶使用2～6次，拔管时需用CT确认血肿的消失程度。

2 结果

经CT检查，研究对象血肿清除率在术后24 h时为34.6～73.2%，术后3 d转变为72.5%，剩余病例则在术后14～21 d完全消失。术后及出院随访6～9个月，本组完全恢复及生活能自理者（良好）41例，保留意识但卧床不起及植物状态（不良）16例，死亡5例，死亡率达为8.1%，其中包括再出血2例、肾衰竭1例以及肺部感染1例。

3 讨论

高血压脑病的死亡率极高，经传统的保守治疗死亡率高达50～60%[2]，而开颅手术则因麻醉过程复杂，手术时间损耗大，创伤重，有效率较低[1]。面对这种病情变化急骤、死亡率高的病症，医疗卫生处开始寻找新的有效的治疗方式。微创颅内血肿清除术是近年来发展的新兴治疗方式，具有操作简便，创伤小，安全性高、费用低、并发症少等优点。此种治疗方法提高了血肿清除率，使病死率和致残率明显下降[3]，适用于各个年龄组的高血压脑出血患者。

3.1 手术适应症及手术时机 微创血肿清除可治疗除桥脑、延髓部位以外浅部以及深部的血肿，适应的疾病范围比较宽泛，禁忌证不多。如果颅内血肿量在30 mL以内，有明显的体征，或是超出了30 mL而血肿牵扯相应的功能障碍，位于重要的功能区，幕下或丘脑＞10 mL、脑室内出血均可采用微创颅脑血肿清除术治疗。对血肿巨大且已出现脑疝的危重病人，微创血肿清除也可作为传统手术前的急救措施，增加开颅手术额外的时间。诸多研究显示，血肿一般在脑出血半小时内形成，并且可以自行停止，6 h后病情开始变化，逐渐产生较为严重的血肿周围水肿，如果脑组织的损伤程度与受压时间有关，时间越长损伤越严重，且具有不可逆性，所以7～12 h是出血后清除血肿的最佳时机，当颅内压降低，周围组织摆脱了血肿的压迫，病理过程被中断，死亡率和致残率将大大地降低，脑功能可尽早恢复[4]。

3.2 手术注意事项 （1）穿刺点的确定。根据CT片，明确出血位置、出血量、形态（肾形、球形、百爪形等），确定一个立体概念，以便更精准地确定穿刺点。依据血肿的位置形态，主要选择从前额、颞部、枕下穿刺。额叶和基底节长形血肿在前额穿刺，颞叶及基底节不规则血肿可在颞部穿刺，小脑血肿选择枕下穿刺。为不损伤重要血管和功能区，有些血肿选择切开头皮钻骨孔直视下穿刺。颅内血肿置管位置最好在血肿中心靠下，这样有利于较彻底引流血肿，也方便调整引流管位置。（2）置管抽吸血肿后常规用冰盐水注入，注意是否有活动性出血。尿激酶注入时要严格无菌操作防止颅内感染[5]。（3）手术后处理。根据复查头CT情况，逐次使用尿激酶溶解液化血肿，引流管的调整要依据血肿的减少情况来进行，并且放置时间尽量短，以免导致颅内的感染。复查CT显示血肿仅有20%以下的范围，患者的意识开始出现清醒时，可以考虑引流管的拔出。通常情况下，一周后即可拔出，但需要注意的是，要严加观察患者的情况，预防出现以下各类情况：（1）颅内再出血。当血压持续性升高时，再出血可以在不同时间出现，主要原因为术中吸除血肿太快太多，或者患者原有非高血压性血管病变。例如本组中1例患者穿刺后引起再出血，及时做开颅血肿清除，病理报告为海绵状血管瘤。后期再出血主要为血压得不到有效控制，因此术后应用降压药物及镇静剂有效控制血压尤为关键。（2）颅内感染。原因有手术及药物注入时没有严格遵守无菌操作，手术伤口感染及血液逆流回引流管产生。所以保持引流管干燥并及时更换，及时给伤口换药，预防性进行消炎处理等措施可有效阻止伤口感染，出现脑脊液漏。（3）肺部感染。意识障碍者、高龄患者最容易发生，故需加强翻身吸痰，必要时及早作气管切开。（4）消化道出血。多发生在小脑出血和深部出血（包括脑室）患者。术后使用泮托拉唑可很大程度减少其发生率。一旦出现，应立即禁食，并应用洛赛克及胃黏膜保护药物。（5）水电解质平衡紊乱：主要原因为摄入不足和排出过多引起，过多使用脱水和利尿药物也是其发生的原因。所有术后要定期复查生化，电解质有异常时及时给以纠正，适当使用脱水利尿药物[6]。经统计，本次研究5例死亡患者的中因肾衰竭1例，肺部感染1例，再出血2例。

综上所述，微创颅内血肿清除术在治疗方面具有很好的疗效，不仅可以提高治愈率，改变生活质量，还具有快速安全、微创低廉等优点，值得临床推广。

[1]王红兵,刘秀梅,路芳振,等.微创颅内血肿清除术治疗27例高血压性脑出血[J].中华现代外科学杂志,2005,2（24）:2 295-2 296

[2]宋来高,孔月春,李邦民,等.微创术治疗高血压脑出血68例临床分析[J].社区医学杂志,2005,3（8）:68-69

[3]彭小祥,胡小红,葛林通,等.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究[J].实用医学杂志,2006,22（20）:2 376-2 378

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社.1998.686-689

[5]李小进,王孟.微创治疗高血压脑出血145例临床分析[J].中国医学杂志,2006,4（10）:612-613

[6]吕中华,赵春波,李瑞岩,等.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析[J].中华现代医学与临床,2006,（12）:9-10

R743.34

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.010

2013-05-20）