汗证治验举隅

温井奎 指导:徐丽梅

(中国人民解放军空军总医院中医科，北京，100142)

中医认为，汗是阳气蒸化津液出于体表而成。《素问·阴阳别论篇》载“阳加于阴谓之汗”。正常出汗是机体功能活动的表现，是营卫协调、阴平阳秘，五脏安和之象。汗证为人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固而致汗液外泄失常的一类临床常见疾病。徐丽梅教授从事中医临床工作30余载，有丰富的治疗经验。笔者在随师诊病的过程中，对徐老师的辨证治疗汗证印象颇深，现介绍2例汗证临床治疗经验。

1 营卫不和

某，女，82岁，朝鲜族，吉林省延吉市居民，因高血压、动脉硬化、多发性腔隙性脑梗死、类风湿性关节炎、便秘等疾病于2012年1月29日入我院治疗。入院后经降血压、改善血液循环、止痛、通便等治疗20余天后，病情好转，血压稳定，但遗留自汗不适症状未解而求治中医。初诊患者诉:阵发性大汗淋漓，湿彻衣被，晨起尤为严重，上半身出汗明显，一日更换几次内衣，而下半身怕冷，尤以双脚明显，恶风、周身酸痛，虽为夏日仍需穿毛袜及小电热毯。患者神疲无力，声音低微，面色白光白，夜寐不安，形体消瘦，纳差、干呕，喜卧，大便干，舌红少津、苔薄白，脉细缓。徐老师诊察患者后认为:患者为老年女性，长期卧床，久卧气虚，耗气伤阴，气虚则气不敛汗，汗液外泄伤阴，则大便秘结，舌红少津、脉细缓等，辨证为气血亏虚、阴液不足，治则为益气滋阴、补养气血。处方:黄芪20g，五味子15g，麦冬10g，黄精 15g，山萸肉 10g，牡丹皮 10g，泽泻 10g，当归20g，补骨脂 10g，火麻仁 20g，枳壳 6g，瓜蒌 20g，生大黄6g(大便通即停用)。每日1剂，颗粒剂水冲服。5剂后再诊，患者精神状态好转，大便通畅，但自汗、恶风怕冷、四肢发凉、周身酸痛等症状未见明显改善。徐老师认为患者除气阴亏虚外，由于高龄及长年卧床，造成阴阳气血俱虚，阳气亏虚，营卫不和，治以温阳补气、调和营卫，改用桂枝汤加减。处方:桂枝6g，白芍20g，甘草3g，大枣 10g，干姜 6g，五味子 18g，瓜蒌 20g，黄芪30g，天麻 12g，钩藤 10g，山萸肉 10g，补骨脂 10g，黑附子3g。每日1剂，颗粒剂水冲服。5剂后，患者自汗明显改善，恶风怕冷、四肢酸痛、纳差、恶心等症状明显好转，继续守方7剂巩固疗效，自汗缓解，患者满意出院。

按:营卫乃人体中一对互根互用的阴阳统一体，卫主气属阳，行脉外，职司温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，固密而为营之护。营主血属阴，行脉中，输运精气，内溉五脏六腑，外濡四肢百骸，为卫之守。营卫和，则阴阳调，腠理开阖有度，营卫不和，则阴阳失调，卫无营守则开阖失司［1－3］。本例患者年迈久病长期卧床，阴阳气血俱虚，阳气亏虚，营卫不和，卫外失司，营无卫护则阴液自流，卫阳不足，温煦失司则恶风怕冷、四肢发凉，阳虚筋脉失养、经脉不通则周身酸痛，阴血不足、阴阳失交，则夜寐不安，气虚则神疲、声微、喜卧，阴液不循常道则便干，舌红少津，脉细缓。治以温阳补气、调和营卫、内和阴阳、调补气血，方选调和营卫之桂枝汤加减。桂枝汤为仲景《伤寒论》“群方之冠”之美誉，解肌发汗第一方，其既可用于风寒表虚证，又可用于体虚营卫不和证。桂枝辛温助阳化气、温通血脉，白芍酸甘敛阴和营、化阴养血，二者合用调和，营卫、平衡阴阳、调补气血以使腠理固密［4］。生姜助桂枝温阳、通经、解肌兼以止呕，加用黑附子助桂枝温补阳气，生黄芪、山萸肉益气养阴，助白芍敛阴、和营、止汗，大枣、甘草益气和中，助调和营卫之功，五味子收敛固涩，天麻、钩藤镇肝降压，瓜蒌润肠通便。诸药合用施治于根本，所以收到满意效果。

2 湿热内盛

某，女，72岁，有高血压、2型糖尿病、动脉硬化、慢性胃炎等病史多年，目前血压、血糖控制尚可。因近2年无明显诱因自汗严重，头面部汗出明显，伴心烦、面色萎黄、头晕眼花、倦怠乏力、食少纳差、口渴不欲饮、梦多寐少，舌红、苔黄腻，脉沉滑。首诊时徐老师考虑患者为老年人，有长期慢性疾病史，辨证为气虚为主，兼有阴虚。气虚则气不摄津，汗自溢出，面色萎黄，头晕眼花，倦怠乏力，食少纳差，脉沉细等为气虚之证;阴虚则内热，症见心烦，梦多寐少，口渴，舌红等。以益气养阴为治疗原则，方用参芪地黄汤加减:黄芪20g，太子参15g，山药 10g，枸杞子 10g，生地黄 5g，山萸肉10g，五味子 10g，莲子肉 10g，川芎 6g，焦山楂 10g，陈皮6g，知母10g。颗粒剂，每日1剂，水冲服。7剂后，患者面色萎黄，头晕眼花，倦怠乏力，食少纳差等不适症状有所好转，但自汗未能明显减轻，仍然心烦失眠，口苦，舌苔黄厚腻，脉沉滑，仔细询问患者自汗以头面部明显，且汗出黏腻如油。徐老师再次辨证认为:患者高血压、2型糖尿病、动脉硬化、慢性胃炎等病史多年，目前在气虚阴虚的同时，湿热内盛突出，蒸液外出，故汗出黏腻，口苦，舌苔黄厚腻，脉沉滑均为湿热之证。治疗上以清利湿热为主，辅以健脾益气。选龙胆泻肝汤合四君子汤加减，处方:龙胆草6g，炒栀子10g，车前子10g，泽泻 10g，茵陈 15g、黄芩 10g，茯苓 10g，党参6g，白术 6g，陈皮 6g，佩兰 10g，黄连 3g，黄柏 6g，藿香10g，川芎12g。颗粒剂，每日1剂，水冲服。7剂后患者出汗症状明显缓解，口苦、心烦失眠，倦怠乏力等不适症状明显好转，继续守方7剂巩固疗效，患者满意。

按:汗证为临床之常见病症，多以气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚证最为常见，也可因痰湿、热所致，但较之虚证少见。本例为虚实夹杂之证，单以健脾益气或利湿清热均不能直中病之要害，当治以清利湿热、健脾益气，攻补兼施，标本兼治［5－6］。患者高血压、2型糖尿病、动脉硬化、慢性胃炎病史多年，久病耗气伤阴，脾胃虚弱，脾失健运，日久湿热内生，湿热交蒸，迫津外泄，故汗出黏腻如油，心烦失眠，口苦，苔黄厚腻，脉滑。治疗给予利湿清热为主，辅以健脾益气。药用龙胆草、炒栀子、黄芩、黄连、黄柏苦寒清热燥湿，车前子、茵陈、泽泻清利湿热，使湿有去处。茯苓、党参、白术健脾益气、渗湿固表止汗，兼防苦寒伤中。陈皮、藿香、佩兰理气健脾、化湿和中，川芎活血行气、止痛，气血运行畅通，则湿去无阻。诸药合用，湿热双清，泻中有补，则湿热自除，疗效显著。

［1］俞冲.桂枝汤临床治疗汗证［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13(5):233－234.

［2］陆彩芬.论汗证之辨治［J］.山东中医药大学学报，2009，33(4):278－280.

［3］潘万雄.桂枝汤治验4 则［J］.江苏中医药，2011，43(6):52 －53.

［4］周小平.桂枝汤证营卫不和病机再认识［J］.光明中医，2006，21(6):5－6.

［5］张阳阳，徐丽梅.一贯煎治疗皮肤病验案举隅［J］.世界中医药，2012，7(1):48 －49.

［6］张世友.论汗辨治六法［J］.中国中医急症，2009，18(10):1715－1715.