古方治疗老年发热举隅

何庆勇 马士芳

(中国中医科学院广安门医院，北京，100053)

笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试运用古方治疗发热，取得了较好的临床疗效。现举笔者运用古方(人参败毒散、黄芪赤风汤、葛根汤)治疗老年发热验案2则以供同道参考。

1 人参败毒散治疗老年急性支气管炎合并肺部感染发热案

某，男，94岁。初诊日期:2012年7月2日。主诉:发热、咳嗽、咯痰伴胸闷憋气2 d。现病史:患者2 d前无明显诱因出现咳嗽，咯大量黄黏痰，胸闷憋气，发热，T37.9℃，无胸痛、心慌，就诊于我院急诊。生化:血糖7.65 mmol/L，总蛋白60.7 g/L，白蛋白34.7 g/L。全血肌钙蛋白I 0.017 μg/L。血常规:白细胞13.84×109/L，淋巴细胞比率7.6%，中性细胞比率86.8%，中性细胞数量12.01×109/L，C反应蛋白47 mg/L。给予西医抗感染对症治疗后，上述症状未见好转。现就诊于我处。刻下症:发热，咳嗽，咯大量白黏痰，胸闷憋气，咽痛，无头晕，无头痛，纳差，睡眠日夜颠倒，小便频，夜尿3～4次，大便3日未行。既往史:冠心病病史20余年，现口服脑血康、丹参滴丸等药物治疗。2005年于北京回民医院发现脑梗死，给予对症治疗，现有言语蹇涩等后遗症。高血压病史1年，血压最高150/90 mmHg，未治疗。查体:T:37.8℃，P:71 次/min，R:20次/min，Bp:150/80 mmHg发育正常，营养差，体形偏瘦，精神可，面容正常，言语蹇涩，伸舌右偏。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿啰音，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在。双下肢轻度水肿，不能自行行走。舌暗，苔黄腻，脉浮滑。中医诊断:咳嗽，风寒束表，湿阻血瘀。西医诊断:1)急性支气管炎合并肺部感染;2)冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤;3)陈旧性脑梗死;4)高血压病1级(极高危组)。治则:以祛风散寒、化湿活血为法，以人参败毒散加减治疗。处方:党参15 g，防风10 g，生甘草 10 g，川芎 18 g，独活 15 g，羌活 15 g，荆芥穗 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，茯苓 30 g，生姜 30 g，薄荷9 g，枳壳10 g，桔梗10 g。3剂，日1剂，水煎服，早晚分2次服用。服用3剂后，患者发热退，体温36.8℃，无咽痛，咳嗽、咳痰次数较前明显减少。效不更方，原方继续服用5剂，患者发热已退(体温36.6℃)，夜间失眠，偶有胸闷，纳食可，二便调，未见其他不适。查体:面色红润，Bp 110/70 mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。房颤律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，舌暗红，苔黄白干腻，脉弦，以桃红温胆汤加减治疗，取《千金》《外台》“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，(宜服温胆汤)”之意，患者服用14剂后，诸症消失。

按:人参败毒散出自宋代的《太平惠民和剂局方》。本方具有发汗解表、祛风除湿的作用，是扶正解表的代表方剂［1］。《寓意草》谓人参败毒散言:“人受外感之邪，必先汗以驱之。唯元气大旺者，外邪始乘药势而出。若元气素弱之人，药随外行，气从中馁，轻者半出不出，流连为困;重者随元气缩人，发热无休……所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中少佐元气，一涌而出，全非补养虚弱之意。”本案患者为94岁高龄男性，年老虚弱，又有冠心病、陈旧性脑梗死等多种慢性疾病，久病伤及气血，导致气血不足(正虚)，加之外感风寒，肺失宣降则见咳嗽、咯痰，风寒与人体卫气交争于机表，正邪交争则见发热。患者长期嗜好吸烟，吸烟达60余年，生湿，生瘀。湿浊阻滞气机，瘀阻胸中，故症见胸闷、憋气。舌暗，苔黄腻，脉浮滑亦为风寒束表，湿阻血瘀之证。中医辨病为发热，辨证为风寒束表，湿阻血瘀，故方用人参败毒散加减。方证相应，故取佳效。

2 黄芪赤风汤合葛根汤加减治疗老年间质性肺炎合并感染发热案

某，女，73岁。初诊日期:2012年7月15日。主诉:发热伴胸闷、气短3 d。现病史:患者3 d前因受凉后出现发热。体温38.1℃，咳嗽，咯白痰，流清涕，就诊于我院急诊。动脉血气:二氧化碳分压:41.3 mm-Hg，氧分压 79 mmHg，血常规示:中性细胞比率:83.1%。胸片示:两肺广泛间质病变，两肺内合并感染。诊断为“间质性肺炎并感染”，予头孢唑肟钠、痰热清静滴、盐酸氨溴索注射液静注以化痰，患者仍发热，体温较前升高(T:38.9℃)，咳嗽，咯白痰，病情未见缓解。刻下症:发热，汗出不畅，恶风，头痛，气短，活动后加重;咳嗽、咳白痰;无心慌心悸、无心前区疼痛，纳差，夜眠可，小便尚可，夜尿频，2～3次/晚，大便日行1次，成形。既往史:1994年被诊断为冠心病，服用单硝酸异山梨酯片治疗，控制尚可;2型糖尿病病史4年，间断服用拜糖平治疗，血糖控制一般;2006年9月因周身水肿、血肌酐高而诊断为慢性肾功能不全代偿期。1957年至1964年患肺结核，经治疗已愈;结核后间断咯血病史40余年，经CT、支气管镜检查明确诊断为“支气管扩张”，未用药控制;末次发病为2010年12月，在某医院住院治疗近1月后好转。1968年产后大出血，曾输血800 mL。查体:T:38.9℃，发育正常，体形偏胖，精神可，双侧睑结膜略苍白。胸廓对称，桶状胸，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗、右下肺呼吸音低，可闻少量湿啰音;听诊心音低钝，心率85次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔白腻，脉滑数。辅助检查:2007年查肺功能:通气功能中度混合性异常(一秒率:65.62%，一秒量:58.2%)周边气道阻力增高、支气管舒张试验阳性。心脏超声示:左房大，主肺动脉、右肺动脉内径略增宽;右室前壁厚，运动略增强;二尖瓣关闭不全(轻度);左心室舒张功能减低。二氧化碳分压:41.3 mmHg，氧分压79 mmHg。血常规:白细胞:7.98×109/L，血红蛋白:121.0 g/L，血小板:152.0 ×109/L，中性细胞比率:83.1%;胸部X线片示:两肺广泛间质病变，两肺内合并感染。中医诊断:发热，证属肺气虚弱，血瘀，寒邪客于太阳经脉，经气不利。西医诊断:1)间质性肺炎并肺部感染;2)支气管扩张;3)陈旧性肺结核;4)冠状动脉粥样硬化性心脏病;5)稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，6.2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全代偿期。治疗:补益肺气，活血，发汗解表。方用黄芪赤风汤合葛根汤加减。方药:黄芪30 g，赤芍30 g，荆芥10 g，葛根15 g，生麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜30 g，大枣10 g，生甘草10 g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。患者服药1次后，自觉全身汗出，热退，体温37℃，诸症减半。继续服用1剂后，体温36.5℃。患者服药5剂后，无发热，36.5℃，偶有咳嗽，未见其他不适。

按:黄芪赤风汤源自清代王清任《医林改错》，由黄芪、赤芍、防风三味药组成，本案患者长期罹患冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全等多种慢性疾病，久病伤及气血，气虚血瘀，尤以肺气虚弱为甚。肺气虚，故症见气短，活动后加重。肺气虚，肺失宣降，肺气上逆，故症见咳嗽，咳痰。投之黄芪赤风汤旨在益气活血。《伤寒论》曰:“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”当代名医黄煌谓葛根汤为温和的发汗剂，有散寒舒筋的功效［2］。本案患者因外感风寒(受凉)，虽已用诸多中西医药，但风寒未除，邪气留连于太阳经脉，致太阳经气不利，气血因之滞行不畅，故出现头痛、汗出不畅、恶风症状。应给予葛根汤以发汗解肌透邪。纵观患者四诊信息，患者证属肺气虚弱，血瘀，寒邪客于太阳经脉，经气不利，当解肌透邪与益气活血并举，葛根汤合黄芪赤风汤正具此功。

［1］畅达，李祥林，南晋生.汤方辨证及临床［M］.北京:中国中医药出版社，2005:154.

［2］黄煌.黄煌经方手册［M］.北京:中国中医药出版社，2010:50.