经口内镜甲状腺手术的护理配合

姚 娇，陈纯清

甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，有引起甲状腺功能亢进（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除［1］。传统的甲状腺手术会给病人颈部留下6cm～8cm的手术瘢痕，给病人造成很大的心理负担。随着腹腔镜外科器械及技术的发展，腹腔镜下甲状腺手术方式应运而生。为更好地满足病人治疗与美容的要求，自然腔道内镜外科手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）［2］因其无瘢痕、术后疼痛更轻、更美观、住院时间短、麻醉风险小、费用低等优势［3］得到迅速推广。2009年Wilhelm等［4］成功进行世界上首例经口腹腔镜甲状腺切除术。我院于2011年11月—2012年2月为8例病人实施经口NOTES甲状腺手术，全部治愈出院，无一例出现护理并发症。现将8例病人的手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例病人均为成年女性，年龄35岁～60岁，平均42岁。病人均因发现颈部包块入院。病程1个月～2年，术前行B超检查，均为甲状腺单发肿块，肿块直径2.0cm～3.4cm，平均2.5cm。手术前均获病人及家属知情同意。术后病理诊断7例为结节性甲状腺肿，1例为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

1.2 方法 本组选用经鼻气管内插管全身麻醉。采用三孔法，于口底黏膜正中，舌系带前方，舌下腺导管开口间切一1cm纵形切口，从口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹之间穿出至颈前，建立置管通道及部分空间。置入5mm TROCAR，注入二氧化碳（CO2）气体，置入带剪刀的5mm腔镜，分离颈阔肌深面的结缔组织，建立空间。然后在口腔前庭，两侧尖牙外侧，避开颏神经各切一0.5cm的切口，在直视下用超声刀分离疏松结缔组织，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌，用超声刀打开颈白线，显露甲状腺组织，用超声刀沿峡部横断甲状腺，显露气管，向下显露游离甲状腺下动静脉，用超声刀凝固切断。从下外侧面向上游离甲状腺，切断甲状腺中静脉，将甲状腺向上向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上血管，用超声刀凝固切断。将切除的标本从中间的切口取出，若标本较大，可在直视下将其剪开，分次将其取出，术后不放置引流管。4－0可吸收线间断缝合切口。用弹性胶布加压包扎颈部。

1.3 结果 8例经口腹腔镜下甲状腺手术，全部顺利完成。手术时间90min～270min，平均150min，术前无导尿，术中出血量15mL～60mL，术后均不放置引流管。8例病人术后颈部活动度好，无皮下淤斑、皮下气肿及皮下积液，无并发症出现。住院时间7d～13d，平均10.13d。除1例病人在拆除颈部弹力胶布后出现头晕、恶心、浑身乏力等不适外（予吸氧、卧床休息处理后好转），其他7例病人均无不适。术后1周至1个月回访，颈部无瘢痕，口腔切口黏膜对合好，实现了无瘢痕手术效果。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 术前1d由器械护士和巡回护士一起到病房对病人进行术前访视。查阅病历，了解病人的主诉、病史、生命体征、实验室检查结果、X线胸片、气管软化实验、心电图、甲状腺彩超和颈部淋巴结彩超、甲状腺显像。访视病人时，以和蔼的态度、和缓的语气与病人及其家属沟通，了解病人的心理状况，有针对性地对病人及其家属进行术前宣教和心理疏导。在访视过程中，让病人及家属对手术室的环境、术前须知、手术的基本过程、手术的特点及优点有所了解，减少乃至消除病人和家属对手术的恐惧心理，增强治疗信心，积极配合手术。

2.1.2 物品准备 特殊器械准备：检查并调腔镜［特制超长5 mm 30°镜和（带剪刀）75°镜］及配套的冷光源、摄像监视系统、自动二氧化碳气腹机、腹腔镜工作站、强生36E超声刀头，特制超长的5mm Trocar 3个、普通腹腔镜器械和经口NOTES甲状腺手术特殊器械。一般物品准备：15号刀片、4－0薇荞线、10 mL注射器、50mL注射器、美皮康防压疮贴。特殊药品准备：1∶2×106肾上腺素、1%利多卡因、呋麻滴鼻液、0.5%碘伏、弹力胶布、脑棉、棉球、透明手术粘贴巾。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 接病人入室 根据手术通知单和病历核对病人信息，热情接待病人。入室后，为病人保暖，室温控制在22℃～25℃。关心病人，与病人交谈，缓解病人紧张情绪，消除其顾虑。与麻醉师、病人再次核对信息无误后在上肢建立静脉通路，连接三通开关及延长管。协助麻醉医师做好经鼻气管插管的准备。2.2.1.2 摆好手术体位 麻醉成功后病人取仰卧位，颈部稍过伸，双肩略垫高，沙袋2个置于头部两侧预防头部左右移动。双上肢以布单包裹贴近躯干。气管导管经前额与麻醉机连接，为预防气管导管及人工鼻压迫前额皮肤，以美皮康防压疮贴贴于前额。双眼涂金霉素眼药膏，脑棉遮盖双眼，透明手术粘贴巾覆盖脑棉防止消毒液刺激双眼。双耳塞棉球，预防消毒液流入耳内。小治疗巾沿发际将头发包住。

2.2.1.3 仪器摆放 将麻醉机放在病人的左下方，腔镜仪器放在病人的右下方，使病人头侧有较大的操作空间供手术者及助手站立。连接并测试好各种仪器。启动腹腔镜工作站，手术开始便及时录制手术图像。

2.2.1.4 术中配合 与器械护士共同清点台上物品和器械，手术过程中随时供应术中所需物品，密切观察病情变化，保证各管道通畅。同时提醒手术人员勿将手或器械压在病人前额。

2.2.2 器械护士的配合

2.2.2.1 手术开始前 器械护士术前应充分了解手术过程，备齐手术所需器械、物品、药品，熟悉手术步骤及各种器械的名称、用途，提前洗手，整理手术器械台，将腔镜手术器械进行装配及功能检查，保证器械处于良好使用状态，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等。

2.2.2.2 手术中 递钳式开口器后，递抽吸0.45%～0.55%碘伏的50mL注射器，反复冲洗口腔后，递抽取1∶2×106肾上腺素＋1%利多卡因稀释液的10mL注射器，递15号刀片，纵形切口完成后，递剪刀，递5mm Trocar，提示巡回护士开启CO2气体，递特制超长STORZ 75°镜（带剪刀），空间建立后，撤出该腔镜，递特制超长5mm 30°镜，递15号刀片，切口完成后，递剪刀，递5mm Trocar，递盐水纱布，将抓持器械及超声刀递给主刀医生。将切除的标本妥善处理。术中严格执行无菌操作，准确无误地传递手术用物，以缩短手术时间。

2.2.2.3 手术结束前 与巡回护士清点器械、纱布、缝针，确认无误后递4－0快薇荞缝合切口。颈部用带弹性的胶布加压包扎。

2.2.2.4 手术结束后 再次核对术中用物后，在护理记录单上签名。与器械清洗室交接器械。

2.3 术后访视 巡回护士在病人术后1周至1个月分别给予床前访视和电话随访。访视内容包括病人的主诉、生命体征、切口情况、夜间睡眠情况、吞咽情况、有无声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木等并发症以及病人的病理报告结果和复查血常规、甲状腺功能、鼻咽喉镜等检查结果。

3 体会

充分的术前物品准备是手术顺利进行的保障，它能使手术者不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士的工作强度。目前，经口NOTES甲状腺手术尚处于临床探索阶段，术中所用器械较多，如专用腹腔镜头、特殊操作器械和手术器械等，对护理配合要求较高。为此，专门设立经口NOTES甲状腺手术配合小组，同手术医师一起学习NOTES的相关知识，熟悉经口NOTES甲状腺手术的手术步骤、手术中可能发生的并发症，做好各项充分的准备，密切配合手术的顺利进行。

经口NOTES甲状腺手术与传统手术方法不同，更多地依赖于设备和手术器械。结合我科的特点，器械清洗室指定专人管理腔镜手术器械、超声刀以及腹腔镜工作站等贵重仪器设备。为保证手术的顺利进行，要求器械护士和巡回护士掌握腹腔镜设备及器械的性能、正确的连接以及安装方法，同时要求器械护士熟练掌握各种腔镜操作器械，尤其是特殊操作器械的名称，及经口NOTES甲状腺手术每步所需器械，以便术中能及时准确地传递器械；还要求巡回护士手术过程中除密切观察病人病情变化外，还需注意各种仪器的运行情况，保证手术中设备正常运行。

4 小结

NOTES在于可减少或隐藏手术瘢痕，减少术后疼痛，促进术后康复，实现了真正意义上的无瘢痕手术，它的出现为微创外科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了微创外科的发展方向［5］。作为手术室护士，对临床医生开展的新手术要有全面的了解。除了要了解新手术的目的和意义，更重要的是要了解医生对手术过程的要求。在器械准备、病人宣教和访视方面，都应积极、认真地做好各项工作，保证手术的顺利进行，保证病人术前、术中和术后的安全、舒适。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：295－296.

［2］胡三元.自然腔道内镜外科手术国外现状及进展［J］.临床外科杂志，2009，17（12）：809.

［3］Rattner D，Kalloo A.ASGE／SAGES working group on natural orifice translumenal［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：329－333.

［4］Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimal－invasive thyroidectomy：First clinical experience［J］.Surg Endosc，2010，24（7）：1757－1758.

［5］郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望［J］.中国微创外科杂志，2010，10（1）：18－20.