脑卒中病人连续康复护理研究进展1）

李星丹，张振香，易景娜，林蓓蕾，张伟宏

脑卒中具有发病率高、致残率高等特点，已成为全球性的健康问题［1］。我国2011年发布的《卒中宣言》指出，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，发病率高居世界首位［2］。脑卒中发病后，会伴有肢体障碍、行为和认知障碍、大小便失禁功能障碍，严重影响病人的生存质量，每年用于病人的医药费和护工费等开支巨大，给家庭和社会带来了沉重的负担。因此，脑卒中后的康复护理十分重要。

1 脑卒中康复护理

脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功能，预防并发症，提高日常生活活动能力（ADL），最终使病人回归家庭，融入社会［3］。脑卒中的康复是个长期连续的过程，但由于医疗资源紧张，病人住院日逐渐缩短［4］。很多脑卒中病人在疾病急性期经过短暂的住院治疗和康复训练后不得不转入社区或家庭［5］。尽管大多数脑卒中病人在住院期间接受过康复治疗，肢体功能可以得到一定的提高，但多数病人出院时仍伴有不同程度的功能障碍。因此，病人需要在社区和家庭接受长期的照护和管理［6］。

2 国外脑卒中病人连续康复护理的发展现状

2．1 卒中单元的拓展服务 卒中单元是由神经内科、急诊医学中心、神经介入治疗组、康复科、神经外科多学科专业人员讨论和护理的医疗综合体，已成为国外成熟的脑卒中管理形式，为了保证早期和后期的康复效果，卒中康复团队除了给予病人早期康复介入和规范的诊断、治疗外，也把出院后的连续康复护理逐步纳入卒中单元的拓展服务中［7－9］。

2．2 在家持续康复的早期出院支持服务 脑卒中病人除了在医院接受治疗和常规康复外，出院时由物理治疗师及语言治疗师等延伸服务团队为其制定个性化的康复指导［10］。延续服务团队要协调病人出院及出院后的照护，并为病人提供家庭康复指导，使病人及早适应回归社会后的角色。

2．3 远程康复 建立在远程医疗基础上，是一种为在医院度过急性期出院回家的病人提供持续的远程康复的新的康复方法，医院医护人员可以通过电脑和摄像机等设备为病人提供家庭康复帮助［11］。有研究表明，远程康复是传统脑卒中后康复的补充，可以利用病人在家康复的有限资源，提高病人的身体功能，保证康复的连续性［12，13］。

2．4 出院计划模式 脑卒中病人在医院度过急性期照护阶段后，由多学科团队为其制定适合居家进行的神经、运动康复计划［14］。由脑卒中护理专家、物理治疗师、语言治疗师、神经科医

3．1 三级康复网络 我国于2001年启动了急性脑血管病三级康复的“十五”攻关课题，建立符合我国国情的完整的三级康复网络。“一级康复”是指病人早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指病人在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指病人在社区或在家中的继续康复治疗。三级康复网络的构建能够保证病人在医院、社区和家庭得到持续康复。

3．2 卒中单元与社区医疗服务结合模式 是指病人住院期间给予卒中单元模式治疗，出院后给予社区康复干预［21］。强调医院与社区医务人员的合作，实现脑卒中病人医院、社区和家庭的生、神经心理学家等组成的多学科团队通过家庭访视和环境危险因素的评估及早确定脑卒中病人出院后的康复需求，为病人制订个性化的出院计划，并与社区相关人员协调，按照已拟定的出院计划为病人提供连续的康复护理服务，保证病人接受连续的照护［15，16］。

2．5 个案管理模式 个案管理模式中，个案管理师（高级实践护士或其他医务人员）是整个连续性照护的核心。个案管理师负责连续的信息收集，为病人制定个性化的康复指导方案，并通过家庭访视和电话联系的方式，了解其康复进程，并随时调整，通过不间断的康复护理，使病人得到最佳的照护［17］。

2．6 家庭医生模式 家庭医生是初级卫生保健的提供者，又是帮助病人协调各种医疗服务的协调员。当家庭医生无法治疗病人的疾病时，由家庭医生负责转诊至医院。病人经过医院治疗后下转社区或家庭时，家庭医生负责对病人及其家属进行关于脑卒中疾病知识、二级预防等的健康教育，并筛查并发症，引导病人利用社区资源获取康复指导等［18］。

2．7 脑卒中康复和结果评价系统 美国华盛顿大学通过多学科和多机构工作人员共同努力，建立一个脑卒中康复和结果评价系统来实现连续性照护。该系统为在医院神经科病房经过急性期治疗后的脑卒中病人转入住院康复部门或门诊康复部门进行康复治疗之后转入社区继续康复的过程提供了具体的评估体系，保证了脑卒中连续性照护的实现［19］。

2．8 安大略省脑卒中系统 是由安大略省心脏病及脑卒中基金会在2000年研究制定［20］。该系统由脑卒中的预防、急性期治疗护理和持续的护理3部分组成，以保证脑卒中治疗、护理的连续性。其中，持续的护理包括康复、社区脑卒中护理等。康复包括急性期康复、住院期间康复和出院后的康复。

3 国内脑卒中病人连续康复护理的发展现状

康复护理的连续。

3．3 制订康复计划 康复医师根据脑卒中病人出院时存在的情况，制定详细计划并在出院前1周指导病人及家属具体操作［22］，包括肢体功能训练、日常生活活动以及训练中可能出现的问题和处理方法，并设立康复门诊，对出院后每个月门诊复诊的病人进行随访，以保证病人出院后的连续康复护理。

3．4 连续康复护理干预 干预内容包括评估、康复护理教育和指导、出院前后持续教育和随访。在神经内科常规治疗和护理的基础上，由护理人员对病人实施连续康复护理干预，能够有效地降低脑卒中病人的血总胆固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸水平；有效提高脑卒中偏瘫病人的日常生活能力、生活质量和脑卒中偏瘫病人对脑卒中相关知识的理解和依从性水平［23］。

4 脑卒中病人连续康复护理的评价及建议

连续康复护理强调随着时间和地点之间的变换，能够保证病人得到不间断的康复护理服务。国外在连续性照护的基础上，已经扩展出多种形式来保证脑卒中病人出院后在社区及家庭间的连续康复护理，并取得了一定的效果。我国目前能承担过渡期护理的高级实践护士、个案管理临床护理专家以及能发挥协调作用的家庭医生匮乏，并且远程医疗网络也尚未形成。我国在连续康复护理方面已经做出了积极探索，但是由于医疗资源相对紧张、康复护理起步较晚，还存在一些问题：①我国三级康复网络中的社区康复治疗服务网络还没有真正广泛和有组织的开展，住院病人的延续性康复治疗系统仍不完善，主要原因有社区专业技术人员的配备和培训不足、社区康复的概念模糊不清、领导重视程度不足、社区康复经费的投入不足、社区康复的宣传不足等［24］。②尚未解决脑卒中急性期医疗服务机构和社区服务机构之间缺乏合作和沟通的问题，医院、社区和家庭不同阶段的康复护理相关的工作人员的职责也尚未规范［25］。③医护人员缺乏连续康复护理观念，对连续康复护理认识不足。护理人员受到专业知识的限制，在脑卒中病人连续康复护理中参与率低。④对于连续康复护理服务的提供者、实施对象、内容、方式等还没有统一的标准，相关的法规不完善。

综上所述，有必要构建一个适合我国国情、具有操作普适性的脑卒中病人医院－社区－家庭的连续康复护理模式，建立医院与社区间的连续协作机制，指引、约束和规范各环节人员行为，使脑卒中病人在医院、社区和家庭不同阶段的康复护理相关工作人员各司其职，实现脑卒中病人康复护理的管理、关系和信息的连续，为我国脑卒中管理及相关卫生政策制定提供依据。

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