关节镜下Transfix系统固定自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的临床疗效

廖伟雄，李众利，王 琪，傅仰木，白晓伟

解放军总医院 骨科，北京 100853

关节镜下膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建效果受移植物来源、骨隧道定位、移植物固定方法及术后功能锻炼等多种因素影响。而在腱骨愈合前，决定关节稳定性的最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。横穿钉固定(Transfix)是近年来发展起来的移植物固定技术，以其良好的固定效果受到广泛青睐。本文通过随访56例在本院行Transfix系统重建ACL的患者，观察并评估该系统的临床疗效。

资料和方法

1 一般资料 选取2010年6月-2011年4月在本院行关节镜下股骨端横穿钉固定(Transfix)和胫骨端界面螺钉+门型钉固定自体腘绳肌腱重建ACL的患者56例。其中男40例，女16例。年龄21~41岁，平均32.5岁。左膝34例，右膝22例。运动伤27例，摔伤19例，交通事故伤10例。合并软骨损伤17例，合并内侧半月板损伤16例，外侧半月板损伤9例，内外侧半月板均损伤4例，合并内侧副韧带损伤3例。

2 手术方式 经前内侧入路定位胫骨隧道内口(外侧半月板前角水平，后交叉韧带前方7 mm)，钻入定位导针后以相应直径空心钻扩胫骨隧道。经前内侧入路定位股骨隧道内口，于髁间窝外侧壁ACL股骨端解剖止点(右膝为10∶00位置，左膝为2∶00位置，后壁1~2 mm)钻入股骨隧道定位导针，以小号空心钻沿导针扩大隧道后，测量股骨隧道长度，再以相应直径空心钻扩大股骨隧道。于股骨隧道内安装Transfix横钉导向器，钻取横钉孔，置入镍钛合金移植物导引线，将其由胫骨隧道内拉出。将肌腱骑跨于导引线上，向外拉紧拉直导引线末端，将肌腱完全带入隧道，来回牵拉导引线确定移植肌腱完全进入隧道内；用生物型Transfix扩孔器通过导引线股骨钉道，将5 mm×50 mm生物型Transfix横穿钉沿导引线旋入，牵拉移植物确认股骨端已固定后拔出导引线，膝关节屈曲30 °位拉紧肌腱，全范围屈伸膝关节20次，确定髁间窝无撞击。于胫骨隧道外口内置入一枚9 mm×28 mm界面螺钉，固定肌腱胫骨端，胫骨隧道外口处门型钉固定。手术过程如图1所示。

3 评价指标 1)膝关节活动度；2)前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)、Lachman试验：根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离分为0 ~Ⅲ度。0度 正常，Ⅰ度 ≤5 mm，Ⅱ度6~10 mm，Ⅲ度＞10 mm；3)轴移试验：0度正常，Ⅰ度胫股关节之间有滑动感，Ⅱ度有跳跃感，Ⅲ度有一过性的交锁；4)单腿跳跃试验：每条腿跳跃3次，取平均值计算跳跃指数(患侧/健侧×100%)，根据跳跃指数分为0 ~Ⅲ度。0度75%~100%，Ⅰ度50%~75%，Ⅱ度25%~50%，Ⅲ度≤25%或不能测试；5) Lysholm评分：患者主观症状评价，分数越高越好；6) IKDC 2000评分；7)膝关节动度仪KT1000：移动距离越小越好。

4 统计学分析 采用SPSS13.0统计学分析软件，计量数据以表示，采用配对t检验；定性数据比较应用单向有序R×C表数据分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均获得随访，随访13~24个月，平均15.6个月。末次随访时患者关节活动度正常，ADT、Lachman试验、轴移试验、单腿跳跃试验、Lysholm评分、IKDC 2000评分及膝关节动度仪KT1000较术前均有明显改善，均无明显疼痛、不稳、跛行、交锁等症状。均未发生断钉、外侧副韧带损伤、髂胫束摩擦综合征及股骨隧道后壁崩裂等并发症。各评价指标比较见表1、图2。

讨 论

Transfix通过横穿钉悬挂来固定移植肌腱。Milano等[1]通过生物力学研究发现Transfix在最大破坏负荷力量以及固定强度和刚度方面都显著高于其他固定方式；Kousa等[2]在猪模型上比较了6种股骨端固定方式，认为Transfix效果最佳。Transfix主要有以下优点：1)固定强度大；2)避免肌腱切割及股骨隧道后壁崩裂；3)避免偏心固定，有利于腱骨愈合；4)移植肌腱在骨隧道内沿隧道纵轴及垂直隧道方向运动易产生“蹦极效应”和“雨刷效应”，以Endobutton为明显[3]。Transfix理论上解决了Endobutton等股骨外固定所造成的移植肌腱弹性形变及微摆动。Staerke等[4]研究发现Transfix固定的移植肌腱与Endobutton相比位移更小，骨隧道扩大的概率降低。但Tranfix亦存在术中镍钛合金导引线扭转及断裂、重建后应力性骨折、髂胫束摩擦综合征、横穿钉变形或断裂等并发症[5]。

重建时应注意以下几点：1)骨隧道直径应与移植物直径一致。2)尽可能保留原韧带残端。3)股骨隧道定位于髁间窝10∶00方向比定位在11∶00方向能获得更好的旋转稳定性[6]。通过胫骨隧道定位不能到达ACL股骨端解剖止点，而经前内侧入路能达到ACL解剖止点[7-8]。本研究均采用前内侧入路定位。但亦有研究表明经前内侧入路定位增加了外侧副韧带损伤的发生率[9]。

本研究中，56例患者均采用Transfix固定自体腘绳肌腱重建ACL，末次随访时，各评价指标均较术前明显改善。此时ADT及Lachman试验阳性可能与腱骨愈合前过早运动导致横穿钉在股骨松质骨中下沉、界面螺钉在胫骨端固定不牢、肌腱预张时间及张力不足等有关。总体来说，关节镜下应用Transfix系统固定自体腘绳肌腱重建ACL近期临床疗效满意，但中远期效果还需要进一步观察随访。

图2 术前与末次随访时各评价指标比较 A： Lysholm评分； B： IKDC 2000评分； C： 膝关节动度仪KT1000Fig.2 Assessment items before operation and at the last follow-up A: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: KT1000 arthrometer

表1 术前与末次随访时各评价指标比较Tab.1 Assessment items before operation and at the last follow-up

1 Milano G， Mulas PD， Ziranu F， et al. Comparison between different femoral fixation devices for ACL Reconstruction with doubled hamstring tendon graft： a biomechanical analysis［J］. Arthroscopy，2006， 22（6）： 660-668.

2 Kousa P， Järvinen TL， Vihavainen M， et al. The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament Reconstruction. Part II： tibial site［J］. Am J Sports Med，2003， 31（2）： 182-188.

3 Acar HI, Comert A, Ozer H, et al. Femoral seating position of the EndoButton in single incision anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomical study［J］. Surgical and radiologic anatomy ：SRA，2008，30（8）：639-643.

4 Staerke C， Möhwald A， Gröbel KH， et al. ACL graft migration under cyclic loading［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2010， 18（8）： 1065-1070.

5 Kokkinakis M, Ashmore A, El-Guindi M. Intraoperative complications using the Bio-Transfix femoral fixation implant in anterior cruciate ligament reconstruction［J］. Archives of orthopaedic and trauma surgery，2010，130（3）：375-379.

6 Loh JC， Fukuda Y， Tsuda E， et al. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament Reconstruction： Comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement. 2002 Richard O'Connor Award paper［J］. Arthroscopy， 2003， 19（3）： 297-304.

7 Arnold MP， Kooloos J， van Kampen A. Single-incision technique misses the anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion： a cadaver study［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2001， 9（4）： 194-199.

8 Hantes ME， Dailiana Z， Zachos VC， et al. Anterior cruciate ligament Reconstruction using the Bio-TransFix femoral fixation device and anteromedial portal technique［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14（5）： 497-501.

9 Pujol N， David T， Bauer T， et al. Transverse femoral fixation in anterior cruciate ligament （ACL） Reconstruction with hamstrings grafts： an anatomic study about the relationships between the transcondylar device and the posterolateral structures of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14（8）： 724-729.