慢性疼痛患者注意偏向和焦虑的关系

陈国良，单墨水，路桂军，高 谦，崔 红

1解放军总医院，北京 100853；2沈阳军区大连疗养院 215临床部，辽宁大连 116041

慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月[1]。慢性疼痛患病率高、病程长，严重影响患者的生活质量。以往关于慢性疼痛的大量研究发现：慢性疼痛患者常常合并焦虑，在疼痛的慢性病程中对痛觉相关信息给予更多的注意是适应性反应还是受其焦虑水平影响，对其机制的探讨，不仅有助揭示疼痛与焦虑关系，并且对临床治疗有重要的指导意义[2]。

对象和方法

1 研究对象 2012年8月就诊于本院的慢性腰腿疼痛患者，均诊断为腰椎间盘突出症。入组标准：1)视力或矫正视力正常，无红绿色盲，均为右利手；2)无器质性脑部疾病，无精神疾病如精神分裂症等；3)初中及以上文化水平；4)2周内未服用抗精神病药物，既往无精神活性物质滥用史。5)自愿参加本研究。共入组20例，其中男6例，女14例，年龄24~70(47.55±11.98)岁；受教育时间8~18(12.90±3.29)年；疼痛持续时间3~60(26.45±23.26)月。选取同期本院工作人员及社区招募的健康自愿者为对照组。入组标准同疼痛组。共入组20例，男7例，女13例，年龄23~67(46.25±10.85)岁；受教育时间8~21(12.95±3.72)年。两组被试的性别、年龄、受教育时间无统计学意义。所有入组者均签署知情同意书。

2 刺激材料及呈现方式 参照相关研究的选词原则，从麦-吉疼痛量表选择20个描述疼痛性质的词汇(例如刺痛、锐痛、胀痛等)，20个中性词汇(如杯子、冰箱、邮票等)及威胁性词汇(例如癌症、死亡、窒息等)[3]。实验程序采用E-prime 2.0软件编制情绪Stroop范式，呈现屏幕为黑底。整个实验包括3类各20个词语，每个词分别以4种不同颜色(红、蓝、黄、绿)呈现4次，每种颜色呈现时间为2 000 ms，每个词结束后随机间隔400~500 ms，共240个刺激(词)序列。整个实验分为4组，每个词语在各组中只出现1次，刺激呈现采用伪随机(利用EXCEL进行随机化排序后手动排序，避免相同颜色或者相同类别词汇连续呈现达3次或3次以上)的方式。所有刺激均在一台14寸液晶显示器上呈现，刺激呈现在屏幕中央，50号黑体字。

3 实验过程 被试在安静舒适的环境下，取舒适位置，坐于屏幕前正中位置，眼睛与屏幕中点在同一水平面，距离屏幕中点约70 cm。任务是忽略词汇的含义，注意词汇的颜色，尽快、准确对词汇的颜色进行按键反应，系统记录被试的反应时及正确率。在正式试验之前有练习以便被试熟悉作业任务。

4 焦虑抑郁状态评分 两组被试均采用综合医院焦虑/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)进行自评。该量表共有14项条目，7项对焦虑评分，7项对抑郁评分，按照0~3分4个等级评定，评分标准为：0~7分正常，8~10分轻度异常，11~14分中度异常，15~21分重度异常。

5 统计学处理 删除错误反应和极端反应数据(＜200 ms及＞2倍标准差值)，采用SPSS13.0对数据进行统计学分析，采用重复测量方差分析、Pearson相关分析[4]。

结 果

1 两组焦虑、抑郁状态评估 疼痛组及健康对照组各20例均完成HADS量表评估，疼痛组10例(50%)焦虑总分≥8分判定有焦虑，4例(20%)抑郁总分≥8分判定有抑郁。对照组中2例(10%)判定有焦虑，未筛查出抑郁。见表1。

2 两组反应时比较 将组别因素的2个水平(患者与健康对照组)和刺激类别因素的3个水平(中性、痛觉相关、威胁词汇)运用2×3设计进行方差分析，结果发现，存在刺激类别的主效应，不存在组别的主效应，组别与刺激类别的交互效应有统计学意义。由于交互效应的存在，进一步对两组反应时分别作单因素重复测量方差分析，结果发现两组均存在刺激类别主效应；疼痛组痛觉相关词汇、威胁性词汇反应时明显长于中性词汇；对照组威胁性词汇反应时明显长于中性词汇。同样条件下，疼痛组反应时较对照组长，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2、图1。

3 两组正确率比较 反应正确率对照组97.81%±14.63%，疼痛组99.04%±9.74%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组焦虑、抑郁评分Tab.1 Anxiety and depression scores in two groups

表3 两组不同条件正确率比较Tab.3 Correct rate under different conditions in two groups(%)

图1 两组不同条件下反应时Fig.1 RT under different conditions in two groups

4 注意偏向与焦虑、抑郁、疼痛持续时间的相关分析 根据干扰效应的表达公式：干扰效应量(interference effect)=RT(干扰或情绪条件)-RT(控制或中性条件)，分别计算出痛觉相关及威胁信息干扰效应量，然后进行Pearson相关分析。结果发现：慢性疼痛患者痛觉相关词汇注意偏向与疼痛持续时间无关，与患者焦虑水平相关(r=0.471， P＞0.05)。见表4。

表4 干扰效应量的Pearson相关分析Tab.4 Pearson correlation analysis of interference effects

讨 论

本研究中慢性疼痛患者对痛觉相关词汇存在注意偏向，与以往研究结果一致[3]。Hagg man等研究发现急性疼痛与慢性疼痛患者对痛觉相关词汇都存在注意偏向，本研究结果进一步证实了注意偏向与疼痛持续时间无关，与疼痛患者的焦虑水平有关，其原因Haggman等认为注意偏向与患者低-中度害怕再损伤有关。

Castro等[5]研究发现44%~51%的慢性纤维肌痛患者有焦虑症状。但疼痛与焦虑之间的关系目前尚无定论，已有研究提出4种相关理论模型[2]：1)因果关系(疼痛引起焦虑或焦虑引起疼痛)；2)相互维持(疼痛加剧了焦虑障碍，并且焦虑加剧了疼痛)；3)共同易感模型(某些第三方因素增加了两者的易感性)；4)彼此独立(各自独立、互不相关)。研究发现焦虑个体特别是临床焦虑症的病人对负性刺激信息存在注意偏向，但焦虑个体并不是对所有负性刺激信息都表现出注意偏向，焦虑个体通常只对那些引发自身焦虑的刺激内容有注意偏向[6]。

国内外许多研究表明导致慢性疼痛发生的因素是多方面的，其中注意偏向是慢性疼痛产生、持续和发展的重要因素之一[7-8]。注意是认知加工过程的第一步，也是个体对外界刺激加工的首要环节，进入注意领域的信息往往感知速度快、记忆深刻、情绪体验丰富，因而注意在认知偏向中的作用一直受到国内外学者的高度关注[9]。由于选择性注意的存在，导致一些相关刺激被患者优先加工并放大，从而忽略其他刺激，而对痛觉相关刺激的注意偏向将会使疼痛症状得以持续和发展。

总之，慢性疼痛患者焦虑水平增高，从而产生注意偏向，而注意偏向是慢性疼痛持续、发展的重要原因之一，因此及时、有效控制患者焦虑水平有利于提高慢性疼痛的治疗效果。目前也有研究证实抗焦虑药可有效缓解患者疼痛，但针对慢性疼痛伴发焦虑尚缺少药物合并心理治疗的综合干预措施[10]。临床医生在关注患者躯体疾患的同时更应关注患者心理状况，因为疼痛是一种多维的具有生理-心理-社会等多重特性的疾病，最佳的治疗方案应针对疼痛所涉及的各个方面。

1 吴在德，吴肇汉. 外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：121．

2 Asmundson GJ， Katz J. Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain： state-of-the-art［J］. Depress Anxiety，2009， 26（10）： 888-901.

3 Haggman SP， Sharpe LA， Nicholas MK， et al. Attentional biases toward sensory pain words in acute and chronic pain patients［J］. J Pain， 2010， 11（11）： 1136-1145.

4 Snider BS， Asmundson GJ， Wiese KC. Automatic and strategic processing of threat cues in patients with chronic pain： a modified stroop evaluation［J］. Clin J Pain， 2000， 16（2）： 144-154.

5 Castro MM， Quarantini L， Batista-Neves S， et al. Validity of the hospital anxiety and depression scale in patients with chronic pain［J］ .Rev Bras Anestesiol， 2006， 56（5）：470-477.

6 杨小冬，罗跃嘉．焦虑障碍患者的注意偏向和自我注意特点（综述）［J］.中国心理卫生杂志，2005，19（8）：545-548．

7 Pincus T， Morley S. Cognitive-processing bias in chronic pain ： a review and integration［J］. Psychol Bull， 2001， 127（5）： 599-617.

8 Wilson D， Williams M， Butler D. Language and the pain experience［J］. Physiother Res Int， 2009， 14（1）：56-65.

9 戴琴．抑郁个体对情绪刺激负性注意偏向的抑制特点及ERP研究［D］.重庆：第三军医大学，2008：1-132．

10 Yosselson-Superstine S， Lipman AG， Sanders SH. Adjunctive antianxiety agents in the management of chronic pain［J］. Isr J Med Sci， 1985， 21（2）： 113-117.