周围型非小细胞肺癌多层螺旋CT征象与纵隔淋巴结转移的相关性

王海洋，牛玉军，于诗然

1辽宁医学院附属第一医院 放射科，辽宁锦州 121001；2辽宁省肿瘤医院 放疗科，辽宁沈阳 110042

肺癌主要包括小细胞肺癌(small cell lung cacer，SCLC)和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中NSCLC所占比例高达80%左右，其最佳治疗方案的制定和预后主要取决于分期，因此诊断纵隔淋巴结转移至关重要[1]。本文回顾性分析65例周围型NSCLC患者的多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)征象、血管内皮生长因子-C(VEGF-C)表达及淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)与纵隔淋巴结转移的相关性，探讨纵隔淋巴结转移诊断的MSCT征象。

资料和方法

1 资料 收集2011年9月-2012年5月在辽宁医学院附属第一医院经手术病理证实的周围型NSCLC患者65例，其中男36例，女29例，年龄36~81岁，平均59岁。所有患者术前均行MSCT增强扫描，扫描前未进行任何抗肿瘤疗法，且均行手术切除加系统性淋巴结清扫。术后经病理证实，腺癌35例，鳞癌20例，腺鳞癌6例，大细胞癌4例。清除的纵隔淋巴结分组标记送检，经病理证实有纵隔淋巴结转移28例，无转移37例。

2 CT扫描及图像分析 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS 128层4D螺旋CT机，扫描范围由胸廓入口至双侧肋膈角水平，吸气末屏气扫描。所有患者均行层厚为5 mm的平扫及增强扫描。对比剂为碘海醇80 ml，浓度为300 mg/ml，高压注射器于前臂肘静脉注射，速率4.0 ml/s，延迟42 s扫描。由两位副主任医师以上的放射科诊断医师以双盲法按统一标准分别评价病灶的MSCT征象，以结果一致为准，存在分歧时通过协商达成一致。本研究参照国内外文献公认的标准，所纳入的MSCT征象如下：1)瘤体大小；2)边缘形态(毛刺征、分叶征、棘突征)；3)内部结构(空泡征、空洞征)；4)邻近结构(胸膜凹陷征、血管集束征)；5)肿瘤的CT强化幅度；6)纵隔淋巴结。淋巴结的短径及肿瘤的最大径均在纵隔窗上测得，淋巴结肿大的判断以其短径≥1 cm为标准[2]。

3 免疫组化检测和结果判定 采用即用型两步法对肿瘤及瘤周组织(距肿瘤边缘2~3 mm的环形区域)进行免疫组化染色，一抗分别为VEGF-C兔抗人多克隆抗体及D2-40鼠抗人单克隆抗体(均购于北京中衫金桥生物技术有限公司)，常规操作，用已知阳性切片作为阳性对照，PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照。VEGF-C抗体免疫组化染色阳性表达定位于肿瘤细胞及巨噬细胞的胞浆，呈棕褐色颗粒，每例切片至少计数10个400倍视野，计数阳性细胞占所有细胞的百分数，阳性细胞数＞25%为VEGF-C表达阳性。LVD计数主要在肿瘤周围组织，每例组织首先在低倍镜下选择淋巴管着色最密集的区域，然后在高倍镜下计数5个视野的淋巴管数，取5个视野的均值作为LVD。D2-40染色棕黄色的内皮细胞簇或内皮细胞形成的条状或隙状结构及有管腔者作为1个淋巴管计数。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料用表示，计数资料以频数表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，周围型NSCLC的MSCT征象与纵隔淋巴结转移的相关性作多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 纵隔淋巴结转移与VEGF-C表达及LVD的关系VEGF-C表达与纵隔淋巴结转移密切相关(P＜0.05)，转移组的LVD高于非转移组(P＜0.05)。见表1。

2 MSCT征象与VEGF-C表达及LVD的关系 VEGFC表达与毛刺征、分叶征、棘突征、肿瘤的CT强化幅度、淋巴结肿大及肿瘤大小密切相关(P均＜0.05)；毛刺征、棘突征及淋巴结肿大组瘤周LVD均高于无以上征象的各组，肿瘤最大径≥3 cm组的LVD高于肿瘤最大径＜3 cm组(P均＜0.05)。见表1。

表1 纵隔淋巴结转移及MSCT征象与VEGF-C表达及LVD的关系

3 纵隔淋巴结转移MSCT征象的多因素Logistic回归分析 毛刺征、棘突征、肿瘤大小与淋巴结肿大是周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的独立危险因素(OR＞1，P＜0.05)，与纵隔淋巴结转移密切相关。见表2。

表2 纵隔淋巴结转移的MSCT征象的多因素logistic回归分析

4 MSCT征象对纵隔淋巴结转移的诊断效率 依据表2中各因素的偏回归系数建立回归方程，对方程进行似然比检(P＜0.05)，并对65例周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的预期诊断结果进行回归分析，此回归方程对纵隔淋巴结转移判断的灵敏度、特异度和符合率分别为75%、86.5%和81.5%。与仅依靠淋巴结肿大来判断比较，其灵敏度、特异度和符合率都明显提高(P＜0.05)。见表3。

表3 淋巴结肿大与MSCT征象对纵隔淋巴结转移诊断效率的对照

讨 论

淋巴道转移是支气管肺癌常见的扩散途径。目前认为VEGF-C是相对特异的淋巴管内皮生长因子，其表达在淋巴管的形成中起重要作用[3]。本研究发现VEGF-C在周围型NSCLC中的表达与纵隔淋巴结转移密切相关，纵隔淋巴结转移组VEGF-C表达率明显高于非转移组。近年来有研究报道NSCLC瘤周LVD与淋巴结转移及淋巴管浸润密切相关[4-5]。本研究结果发现纵隔淋巴转移组的LVD明显高于非转移组，提示周围型NSCLC纵隔淋巴结转移与淋巴管的生成有关，淋巴管密度越大，肿瘤细胞就有更多的机会侵入毛细淋巴管形成淋巴道转移。

胸部CT检查是目前评价肺癌形状、边缘和密度特征的最佳影像学手段，其所表现的MSCT征象可以揭示肺癌的潜在生物学特征。本研究发现肺癌的棘突征、毛刺征、肿瘤大小及淋巴结肿大是周围型NSCLC纵隔淋巴结转移的危险因素。

棘突征是由肿瘤及肺间质构成，其代表肿瘤细胞对血管周围的结缔组织和淋巴管的浸润。本研究结果显示有棘突组的周围型NSCLC较无棘突征组容易出现纵隔淋巴结转移，提示在预测周围型NSCLC淋巴管侵犯及纵隔淋巴结转移方面，棘突征是有较大价值的CT征象。周晖等[6]研究发现伴有棘状突征的NSCLC可能生长活跃、恶性程度高、较容易出现淋巴结转移。毛刺征的出现主要以侵犯周围间质为主，引起淋巴管增生并易侵入间质淋巴管，从而与肺癌的淋巴转移有一定关联[7]。本研究发现有毛刺征的周围型NSCLC恶性程度高，肿瘤细胞增殖活跃，容易向周边淋巴管侵犯，从而易导致纵隔淋巴结转移。周围型肺癌瘤体的大小是其生物学活性的一种表现。本研究发现周围型NSCLC瘤体直径越大，越容易出现纵隔淋巴结转移。许罡等[8]报道随着肿瘤大小以及外侵程度的增加，淋巴结转移率也逐渐增加。

CT是目前临床上应用最多的无创性纵隔淋巴结分期手段，一般依靠淋巴结肿大来判断是否转移，然而其诊断效率并不高[9-10]。本研究发现在依靠淋巴结肿大诊断纵隔淋巴结转移的灵敏度、特异度及符合率分别为60.7%、78.4%及70.8%。本研究将周围型NSCLC的纵隔淋巴结转移与MSCT征象的相关性作多因素Logistic回归分析，筛选出棘突征、毛刺征、肿瘤大小及淋巴结肿大为纵隔淋巴结转移的危险因素，建立方程来判断周围型NSCLC纵隔淋巴结转移，与仅依靠淋巴结肿大来判断比较，其灵敏度、特异度和符合率都明显提高。

综上所述，在依靠淋巴结肿大来诊断周围型NSCLC纵隔淋巴结分期时，同时参考棘突征、毛刺征及肿瘤大小等MSCT征象有助于提高纵隔淋巴结转移诊断的准确性。

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2 Erasmus JJ， Mcadams HP， Connolly JE. Solitary pulmonary nodules：Part II. Evaluation of the indeterminate nodule［J］. Radiographics，2000， 20（1）： 59-66.

3 刘刚，李源．血管内皮生长因子与肿瘤生长的关系［J］.军医进修学院学报，2010，31（1）：93-94．

4 Adachi Y， Nakamura H， Kitamura Y， et al. Lymphatic vessel density in pulmonary adenocarcinoma immunohistochemically evaluated with anti-podoplanin or anti-D2-40 antibody is correlated with lymphatic invasion or lymph node metastases［J］. Pathol Int， 2007， 57（4）：171-177.

5 Renyi-Vamos F， Tovari J， Fillinger J， et al. Lymphangiogenesis correlates with lymph node metastasis， prognosis， and angiogenic phenotype in human non-small cell lung Cancer［J］. Clin Cancer Res， 2005， 11（20）： 7344-7353.

6 周晖，熊曾，刘进康，等．非小细胞肺癌podoplanin阳性淋巴管密度与多层螺旋CT表现的关系［J］.中国肺癌杂志，2012，15（1）：34-38．

7 王雪芹，王滨，张永峰，等.周围型肺腺癌CT征象与VEGF-C、VEGFR-3表达及肿瘤淋巴管密度关系研究［J］.中国医学影像技术，2007，23（1）：94-97.

8 许罡，汪栋，张传生，等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14（10）：927-929.

9 Kubota K， Murakami K， Inoue T， et al. Additional value of FDGPET to contrast enhanced-computed tomography （CT） for the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis in non-small cell lung Cancer： a Japanese multicenter clinical study［J］. Ann Nucl Med，2011， 25（10）： 777-786.

10 Yasuda I， Kato T， Asano F， et al. Mediastinal lymph node staging in potentially resectable Non-Small cell lung Cancer： a prospective comparison of CT and EUS/EUS-FNA［J］. Respiration， 2009， 78（4）： 423-431.