右房房扑致心动过速型心肌病1例

路长鸿，常瑜，李俊芳，朱凌华，崔美平，姜先雁，张奎俊

患者男性，56岁，因“心慌、心悸3年，加重伴胸闷5天”入院，患者自3年前始无明显诱因出现心慌，无胸闷憋气，无明显呼吸困难，无胸痛。行Holter检查示：平均心率122次/分，持续性心房扑动（房扑），呈2:1及4:1传导。入院前5天突发胸闷、憋气，出汗，急诊给予“西地兰、速尿”等药物后好转。入院后查体示血压（BP）110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双肺底可及湿罗音，心率116次/分，律不齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，查心电图示心房扑动（图1），超声心动示双房增大，二、三尖瓣少量返流，拟诊“扩张型心肌病”，予强心及利尿后症状缓解。根据心电图考虑右房房扑的可能性大，向患者说明情况后，予心内电生理检查及射频消融术，术中证实为右房典型房扑（图2），遂于右房峡部消融后恢复窦性心律，证实双向阻滞后重复电生理检查，未能诱发出心动过速。术后床旁心脏彩超示左房前后径42 mm，左室舒张末内径（LVEDD）56 mm，左室射血分数（LVEF）39%，双房增大，二、三尖瓣少中量返流。出院后定期门诊复查，患者症状明显缓解，术后3月复查心脏彩超示：左房前后径40 mm，右心房径正常，LVEDD 48 mm，LVEF45%，二、三尖瓣少量返流；术后9月复查心脏彩超示左房前后径39 mm，右心房径正常，LVEDD 45 mm，LVEF60%，二、三尖瓣少量返流。术前及术后3月、9月胸片如图3。

讨论 本例患者为男性，慢性病程，入院前出现心力衰竭症状，心脏彩超显示左室增大，心脏收缩功能明显减退，经抗心衰治疗心功能好转，曾考虑诊断为“扩张型心肌病”，经射频消融后房扑根治，心脏形态及心功能逐渐恢复正常。再次回顾整个病史，考虑诊断为心动过速性心肌病（TCMP）。

TCMP是指由于各种快速性心律失常（如房速、交界性心动过速、室速、房颤与房扑等）所导致的心脏结构和功能改变，与心动过速发作的时间和频率关系密切，其最大特点为可逆性，及时终止和消除其相关的心律失常后，心功能甚至可以完全恢复[1]。可根据心动过速前有无合并器质性心脏病及心力衰竭分为“单纯性心动过速”和“非单纯性心动过速”。

图1 术前及术后心电图比较

图2 术中房扑标测电图

图3 患者术前及术后3月、9月胸片对比

TCMP的发病机制[2,3]可能为：①单个心肌细胞的收缩功能下降；②交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统的激活；③离子通道改变，钾、钠、钙等离子流和密度下降；④心肌收缩储备功能下降和心肌血流储备的下降；⑤心内膜下心肌超微结构的变化。TCMP的治疗目标为恢复窦性心律或控制心室率，改善血流动力学状态，随着射频消融术的发展，现射频消融术已成为心动过速性心肌病的首选治疗方法。

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