套扎联合硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血

2013-09-11 09:45鹏,王
实用医药杂志 2013年2期
关键词:硬化剂胃镜食管

刘 鹏,王 涛

食管静脉曲张破裂出血(EVB)为肝硬化直接致死的主要原因。近20年来,随着内窥镜技术的发展和应用,内镜下硬化剂注射(EVS)联合套扎术(EVL)治疗EVB患者,临床效果明显。笔者通过总结129例内镜下食管静脉曲张破裂出血的治疗,对EVL联合EVS治疗与二者单一治疗的疗效进行了比较,旨在为临床治疗EVB提供更有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003 ̄04—2008 ̄04入院的129例食管静脉曲张破裂出血患者,分为:①EVL组30例,男26例,女4例;年龄 22~72 岁,平均(43.90±11.01)岁;②EVS 组 43 例,男 31例,女 12 例;年龄 12~67 岁,平均(42.72±10.97)岁;③EE 组(联合治疗组)56例,男 42例,女 14例;年龄 19~65岁,平均(48.61±9.61)岁。三组患者临床表现均有呕血和(或)黑便病史,均符合肝硬化失代偿期诊断(参照文献[1]修订的标准),入院后经胃镜检查确诊(参照文献[2]修订的标准进行内镜下食管静脉曲张分级),所有患者均有红色征。肝功能分级按Child-pugh。三组患者肝功能分级及食管静脉曲张程度具有可比性(表1),均除外肝癌或其他降低生存率的严重疾病、静脉曲张已行手术治疗的患者。

1.2 方法 129例患者随机选择治疗方法,其中EVL联合EVS治疗(EE组)56例,EVL治疗30例,EVS治疗43例,均采用德国Exon PG-45型胃镜,套扎器为国产天医六连发套扎器。硬化剂为国产鱼肝油酸钠注射液。术前均给予阿托品0.5 mg肌肉注射,利多卡因咽部麻醉。套扎术步骤为放入带有套扎器的内镜,直视下对准曲张静脉,自齿状线以上1~2 cm对曲张静脉进行螺旋式套扎,套扎4~6个点/次,观察无出血后退镜。硬化治疗采用自齿状线以上1~2 cm对曲张静脉进行螺旋式注射,注入硬化剂5 ml/次,硬化3~4个点/次,术后局部喷洒凝血酶。套扎术后禁食24 h,硬化术后禁食12 h,二者均严格卧床24 h,观察生命体征,给予抗生素及奥曲肽、普萘洛尔等药物。其中EVL组,每次间隔2周重复套扎,重复 1~3次;EVS组,每次间隔1周重复硬化,重复2~4次;EE 组,先行 EVL 1~3次,再行 EVS 2~4次。

1.3 随访 对临床治愈出院者(EV完全或未完全消失)6个月后复查胃镜1次。

1.4 疗效判断 急诊止血率:术后72 h未再出血。出血复发率是指经治疗后超过72 h再出现柏油样便或呕吐鲜红或经胃镜检查证实有出血者。<6个月为近期出血,>6个月为远期出血。

1.5 统计学处理 运用SPSS 13.0软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,率的比较采用 χ2检验,以 P<0.05为有统计学意义。

表 1 三组CHILD及静脉曲张程度分级

2 结果

表2显示经治疗后三组129例的急诊止血率无统计学差异 (P>0.05),EE组的近期及远期再出血率低于 EVL或EVS组,但近期再出血率三组无显著性差异(P>0.05),而远期再出血率有显著性差异(P<0.05)。注:与 EE 组比较,*χ2=5.12,P<0.05;#χ2=4.80,P<0.05

表 2 EE组与EVL、EVS组的随访观察

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化失代偿期最常见、最严重的并发症之一,首次出血病死率>50%,未治疗再出血率高达60%[3],传统的三腔二囊管压迫治疗止血率低,并发症多且再出血率高;外科手术治疗至今尚无较理想的方法,介入治疗(TIPS),其再出血率和肝性脑病发生率高,远期疗效差[4],临床效果不理想;而EVL、EVS由于疗效可靠,创伤小,已被广大医师和患者所接受。

EVL治疗食管静脉曲张主要是作用于黏膜及黏膜下层的曲张静脉,使其缺血缺氧,血栓形成及发生无菌性炎症而使曲张静脉闭塞,EVL对于浅表粗大的曲张静脉作用效果好,其并发症少,急诊止血率高,近期再出血率低,但其对周围黏膜下静脉的侧支静脉效果欠佳,而消除深层静脉及交通静脉是降低复发和再出血的关键因素[5],故其曲张静脉复发率高、远期出血率高。相比较而言,EVS治疗主要是通过破坏血管内皮,引起白细胞浸润,形成血栓性静脉炎,逐渐形成肉芽组织再纤维化闭塞静脉,并有效的防止静脉旁静脉曲张。

因EVS可作用于黏膜表层及深层的曲张静脉,故其复发率低、远期再出血率低,而对浅表粗大的血管,因易引起出血,疗效欠佳,术后残留曲张血管较多,故理论上近期出血率应偏高,从本文结果数据看出,EVL和EVS在临床应用中各有优缺点,两者联合应用治疗食管静脉曲张可达到优势互补,不但可使曲张静脉更快消除,而且可明显降低复发率和再出血率,这是因为两者联合治疗不仅能阻断黏膜浅层曲张静脉,还能进一步的阻断深层静脉的交通支,从而达到加快曲张静脉消除和减少复发的目的,故两者联合应用较单一治疗显出更低的曲张静脉再出血率。从本文的试验数据来看,联合组的远期出血率明显低于单一治疗组,同样支持联合治疗组能达到更好的疗效。但不论采用哪种方法,都不可忽视对肝功能的恢复、术后的长期用药及合理的膳食调整。在治疗EVB的同时,因肝功能的状况与疗效密切相关[6],故采取较有力的免疫调节、抗病毒等综合措施,能明显提高患者疗效,降低再出血率。术后长期坚持应用B受体阻断剂降低门脉压,合理膳食,细嚼慢咽,避免食物刮伤,都会降低术后的再出血率。当然,上述治疗方法还可能受手术者的经验,静脉曲张的严重程度和二者治疗次数的影响,这一结论还有待高质量随机对照试验来进一步验证。

[1]中华医学会.病毒性肝炎防治方案(2000年/西安)[J].中华肝脏病杂志,2002,8(6);324-329.

[2]中华医学会内镜分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志,2000,17(04):198.

[3]Franchis RD,Primignani M.Endoscopic treatments for portal hypertension[J].Sem Liver Disease,1999,19(4):439-455.

[4]《中华放射学杂志》编委会介入组.经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南[J]. 中华放射学杂志,2004,38(13):1329-1332.

[5]Mohamed AR,Gadour M,Ghandour Z,et al.Endoscopic management for bleeding escophageal varices;sclerotherapy versus sclerotherapy plus band ligation versus band ligation alone:One year experience at a main hospital in Saudi Arabia[J].Hepatogastroenterology,1999,46(26):967.

[6]甘天福,张 玲,闫成玉.食管静脉曲张硬化与套扎及联合治疗疗效比较[J]. 实用医药杂志,2007,24(3):259-261.

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